Recht auf ärztliches Gutachten? oder: Wer darf eine Reha ablehnen?

[Gledi]

Da leider nur wenige User im Forum für Rechtliches lesen und schreiben poste ich meinen Beitrag hier noch einmal:

Hallo!
Meine Anamnese in möglichst kurzen Worten: ED Brustkrebs April 2009, mehrfache OPs und Chemptherapie bis Mitte Oktober 2009. Während der Chemo AHB-Antrag gestellt, der aber von der Krankenkasse in einen Reha-Antrag umgewandelt wurde da ich die Maßnahme nicht innerhalb von 14 Tagen nach der letzten Chemo antreten konnte. Reha vom 17.11. bis 8.12.2009, Wiedereingliederung 1.2. bis 15.3. 2010, danach wieder voll berufstätig bis 3.8.2010. Am 4.8. erneute OP zur Brustrekonstruktion, seit dem krankgeschrieben.
Am 6.8. Antrag zur onkologischen Nachsorgereha gestellt. Nach diversen Querelen, von wegen falschen Formularen, fehlenden Befunden (die mein Arzt aber nachweislich abgeschickt hatte...) usw. gibt es bis heute keinen konkreten Bescheid auf diesen Antrag.
Lediglich eine telefonische Vorabauskunft, dass der Antrag wahrscheinlich abgelehnt wird, da ich im letzten Jahr schon eine Rehamaßnahme hatte. Vielleicht muß der Akt aber auch noch zum medizinischen Dienst.

Achtung Sondersituation: Da ich in einer berufsständischen Rentenversicherung bin und noch nie Beiträge in irgendeine DRV eingezahlt habe ist die gesetzliche Krankenkasse zuständig. Trotz Vollzeit-Berufstätigkeit.

Was mich an dieser Situation so besonders stört ist die Tatsache, dass da ein(e) Versicherungs(fach?)angestellte(r) drauf und dran ist, den Antrag aufgrund des Datums der letzten Rehamaßnahme abzulehnen. Darf er/sie das? Kann/darf nichtärztliches Personal medizinische Unterlagen beurteilen?Muß nicht ein Arzt die medizinische Notwendigkeit feststellen? Kann ich im Falle einer Ablehnung auf ein ärztliches Gutachten bestehen?
Ich habe das Gefühl, das die ärztlichen Unterlagen zwar insgesamt 3x angefordert wurden aber schlussendlich doch niemanden interessieren und schon gar nicht wie es mir dabei geht.

Von den DRVen wird normalerweise eine AHB und eine Nachsorgereha innerhalb von 12 Monaten nach Ende der Akuttherapie genehmigt. Gibt es dafür eine gesetzliche Grundlage im SGB?

Und was mache ich am Besten, wenn es zu einer Ablehnung kommt? Einspruch erheben ist klar. Aber gleich mit VdK oder mit einem Anwalt? Ich tu mir als Ausländerin im deutschen Rechts- Bürokratendschungel gerade etwas schwer. (Nicht dass Österreich da viel besser wäre, aber was dort gilt gilt nicht für hier.)

entnervte, liebe Grüße
Gledi

die bald eine Reha vom Rehaantrag braucht...

[silverlady]

hallo Gledi

normalerweise ist es so, man hat nur alle 3oder4 Jahre (da mich bitte nicht festnageln) Anspruch auf eine Reha hat.
Ich meine allerdings, für Krebspatienten gelten diese regelungen nicht so knallhart

Da du deine AHB nicht innerhalb der Frist antreten konntest, ich vermute jetzt einfach mal aus ggesundheitlichen Gründen, wurde das korrekterweise in eine Reha umgewandelt. Da wäre meiner Ansicht nach das erste Mal ein Einspruck fällig gewesen und du hättest jetzt nicht die Probleme mit der krankenkasse.

Wenn die das ablehnen, richten die sich nach den Richtlieneien und das ist eigentlich auch richtig.
Ein Wiederspruch könnte Aussicht auf Erfolg haben, eben aufgrund der Vorherigen Problematik.
Schau mal in deine Unterlagen ob die das zu damaligen Zeitpunkt richtig ausgerechnet haben.

Ich würde es mit dem VDK versuchen, denn erstens steht da eine große Organisation dahinter und die vertreten dich auch notfalls vor Gericht. Da entstehen dir auch sehr viel weniger Kosten.

Alles Gute für dich
silverlady

[Gledi]

Zitat von silverlady

Da du deine AHB nicht innerhalb der Frist antreten konntest, ich vermute jetzt einfach mal aus ggesundheitlichen Gründen, wurde das korrekterweise in eine Reha umgewandelt. Da wäre meiner Ansicht nach das erste Mal ein Einspruck fällig gewesen und du hättest jetzt nicht die Probleme mit der krankenkasse.

2 Wochen nach der letzen Chemo war ich noch mitten im Zelltief. Mit 1,8 Leukos gibt es nun mal keine Rehafähigkeit (schon gar nicht am Höhepunkt der Schweinegrippe-Panik 2009), das wurde auch ärztlich bestätigt. Von der Krankenkasse wurde mir die Umwandlung als Vorteil verkauft, ich hätte dadurch mehr Zeit mich zu erholen und könne dann mit normalen Blutwerten auch an allen Anwendungen teilnehmen. Deshalb sah ich damals keinen Grund für einen Einspruch.

[*sunny*]

Zitat von silverlady

Da du deine AHB nicht innerhalb der Frist antreten konntest, ich vermute jetzt einfach mal aus ggesundheitlichen Gründen, wurde das korrekterweise in eine Reha umgewandelt.

Das ist nicht ganz richtig, da es für Krebspatienten andere Regelungen gibt. Man muss die AHB innerhalb von 6 Wochen nach Ende der Akutbehandlungen (meist Chemo oder Bestrahlung) antreten, nicht innerhalb von 14 Tagen nach Krankenhausentlassung wie bei anderen Erkrankungen.


Liebe Gledi, bei den anderen Fragen kann ich leider auch nicht helfen, hoffe aber, dass sich das klären lässt. Ich hatte ja auch ziemliches Hickhack mit meiner AHB. Bin ja im gleichen berufsständischen Versorgungswerk und die hatten mir damals signalisiert, dass sie im Zweifel die AHB bezahlen würden, auch wenn sie eigentlich nicht zuständig sind. Also möglicherweise lohnt dort ein Antrag, wenn alle Stricke reißen. Ich drücke die Daumen.

[Gledi]

Hallo!
Nun ist es amtlich, Rehaantrag ist abgelehnt. Begründung: Ich war letztes Jahr zur Reha.

Als "nettes" Beiwerk stand dann noch in dem Brief, dass ich konsequent ambulante Therapien (Physio, Psycho, Rehasport...) wahrnehmen muß. Rehasport für Brustkrebspatientinnen gibts hier weit und breit nicht und bei der Rheumaliga, die hier als einziges ambulanten Rehasport anbietet, bin ich zum Glück falsch. Die Kosten der ambulanten Therapien, die ich seit Mai 2009 mache möchte auch niemand mehr übernehmen. Von Selbsthilfegruppen habe ich mich bisher fern gehalten weil mir sogar von meinen behandelnden Ärzten davon abgeraten wurde. Nun sollen die laut Kasse meine Probleme lösen.

Eigentlich habe ich im Moment neben Vollzeit-Beruf mit Nachtschichten, Schmerzen und Therapienebenwirkungen gar keine überschüssige Energie für irgendwelche Streitigkeiten. Aber wenns so sein muß...

LG Gledi