Krankenkasse weigert sich, Eingriff zu übernehmen

[Doppelmama]

Hallo zusammen! Ich lese nun schon einige Zeit mit und habe mir nun ein Herz gefasst, um euch um Rat zu fragen.

Ich bin 44 Jahre alt, habe zwei Kinder, betreue meine 84 Jährige Mutter, bin verheiratet und ... na ja, es ist eine längere Geschichte.

Meine Mutter ist vor 20 Jahren an Brustkrebs erkrankt, aber aufgrund jeglicher fehlender damals bekannter Rezeptoren wurde bei ihr eine Ablatio gemacht und danach nichts mehr. Sie lebt immer noch und ist bis heute von jeglichen Rezidiven verschont geblieben. Zum Glück

Aufgrund ihrer Vorerkrankung bin ich und auch meine Schwestern immer wieder engmaschiger kontrolliert worden. D.h. US und Mammo. Bei mir war und auch bei meinen Schwestern immer alles unauffällig. Bis in den Januar diesen Jahres. Ich tastete einen Knoten in der linken Brust (was ansich schon ein Kunsstück war, da ich sehr dichtes und sehr zystisches Brustgewebe habe). Mein Gyn sagte, ich sollte den im nächsten BZ anschauen lassen. Auch dort US mit dem Befund, es sei ein in die Brust verrutschter Lymphknoten aber gut. Ich ging nach Hause und habe es wieder vergessen. Fast jedenfalls.

Im Sommer diesen Jahres machte meine Schwester mal wieder (nach 3 Jahren) eine Mammographie und bekam eine niederschmetternde Diagnose: BK beidseits. Sie erhielt beidseits eine Mastektomie und ist nun voll dabei mit Chemo usw. Daraufhin bin auch ich zur mammographie ins BZ gegangen und direkt nach den Aufnahmen hiess es, ich hätte mehrere suspekte BEfunde in der rechten Brust und sowieso beide Seiten voll mit Mikroverkalkungen. Links noch nicht so viel, aber rechts sehr ausgeprägt (sie holten sofort meine Bilder von vor vier Jahren aus dem Archiv, da war noch alles so rein wie ein Kinderpopo!!! Verkalkungstechnisch...). Beim Ultraschall meinte der Chefarzt der Radiologie des BZ: "Sie haben aber auch aus jedem DOrf ne Kuh in Ihrer Brust. Da lässt sich ja gar nichts beurteilen!"

Toll! Daraufhin wude eine stereotaktische Stanzbiopsie gemacht, von zunächst EINEM dieser zweifelhaften Herde. Unter der Stanze sagte der Radiologe, er würde erst jetzt unter der Vergrösserung des Ausschnitts in der Mammographie einen zweiten sehr suspekten Herd sehen. Also gut, zweite Stanze direkt im anschluss.

Ich bekam dann nach einer Woche den Befund, dass zwar ganz viel GEwebe verändert sei, aber GSD noch nichts bösartiges dabei sei. Die Betonung lag auf NOCH.

Aufgrund der Diagnose meiner Schwester und meiner anscheinend mit bildgebenden Verfahren nicht zu beurteilenden Brust ("sie sitzen auf einer tickenden Zeitbombe" wörtlicher Kommentar des Chafarztes der Gyn im BZ) kam die senologische Konferenz nun zu der Empfehlung, beidseits eine prophylaktische Mastektomie durchführen zu lassen.

Mir liegen sämtliche Befunde vor, ich habe mehrseitige Gutachten dass daran kein Weg vorbei führt, mein Gyn zuhause, dem ich sehr vertraue, sieht es genauso. Und nun? Meine Krankenkasse weigert sich, den Eingriff zu übernehmen, solange ich nicht BRCA 1 oder 2 Trägerin bin. Die Untersuchung läuft bei meiner SChwester bereits, aber das Ergebnis dauert noch...

Am liebsten würde ich mich gleich operieren lassen, denn ich hab schon seit Januar sooooo ein blödes Gefühl. Der Radiologe sprach von ca 6 suspekten Stellen nur in der rechten Brust, von denen aber nur 2 gestanzt wurden, warum auch immer.

Was soll ich nur tun? OP selber zahlen und danach kämpfen oder warten? ODer was? Bin ratlos. Hat hier jemand schon mal ähnliches erlebt????

Wäre um Rat und Zuspruch dankbar. Irgendwie habe ich das Gefühl, dass diese Bombe schon sehr sehr laut tickt, oder schon hoch ist...

Sorry für den Roman, aber es tut gut, aml alles von der Seele zu schreiben. Danke fürs lesen....

[remeni]

Hallo,
hu, das liest sich sehr gruselig und ich kann deine Angst wirklich verstehen, dass es mehr als drängend ist.
Ich würde persönlich in der KK aufmarschieren und mich nicht mit dem Sachbearbeiter zufrieden geben, sondern seinen Chef verlangen.
Selbst wenn der BCRA Test negativ ausfällt, heisst es nicht, dass damit eine Mutation zweifelsfrei ausgeschlossen ist. Das Chromosom, wo gesucht wird, ist sehr groß und es ist die sprichwörtliche Suche nach der Nadel im Heuhaufen.
Nein, ich würde wie eine Horde wilder Affen in der KK einfallen.
Ich drücke dir auf jeden Fall, dass du deine OP`s bekommst und somit der Kelch BK an dir vorbei geht.

[Doppelmama]

Danke Remini für deine schnelle Antwort. Das Problem ist, dass ich privat versichert bin und die Versicherungszentrale ca. 400 km entfernt von mir ist.... Sie beharren darauf dass eine medizinische Notwendigkeit nur bei Genträgerinnen gegeben ist... Das wirklich herbe ist, dass alle Docs sagen, dass die gesetzliche Versicherung bei dieser Aktenlage die Genehmigung für den Eingriff "durchwinken" würden... Da ich selbstständig bin, ist ein Wechsel aber leider gar nicht so einfach möglich. Es ist zum k.....

So viel zum Thema, dass man bei der PKV besser aufgehoben ist.

[Mary-Lou]

Mir liegen sämtliche Befunde vor, ich habe mehrseitige Gutachten dass daran kein Weg vorbei führt

Hast Du schon mit dem Gyn aus dem Brustzentrum nach der Ablehnung durch die Krankenkasse nochmals gesprochen?
Vielleicht liegt ja ein Formulierungsfehler für die Dringlichkeit (oder was auch immer) in den Gutachten vor . . .
An Deiner Stelle würde ich dort nochmals vorsprechen und die Sachlage schildern.

Ansonsten müsstest Du wirklich warten bis Du das Ergebnis Deiner Schwester hast. Ich weiss, das ist jetzt kein Trost, wenn die Nerven blank liegen: aber Krebs ist kein Notfall und es bleibt dann eben zu hoffen, dass die ganzen Untersuchungen und Auswertungen Deiner Schwester schnell über die Bühne gehen.

Auch ziemlich ratlose Grüße

[Saschue]

Hi,

da könnte man fast meinen, daß das Methode zu sein scheint. Immer erst mal
ablehnen. Damit ist dann schon mindestens die Hälfte abgewimmelt.

Also Widerspruch einlegen und sich notfalls anwaltlich beraten lassen. Die
Unterstützung eines fachkundigen Anwalts kann da manchmal Wunder bewirken.

In der Reha habe ich eine Frau kennengelernt, der die Reha von ihrer Privaten
Versicherung nur ausnahmsweise, unter in Anspruchnahme sämtlicher
Ausnahmetatbestände und unter größtmöglicher Kulanz bewilligt wurde. Wir
haben dann noch eine getroffen, die bei der gleichen Versicherung war. Beim
Vergleich der Genehmigungsschreiben stellte sich heraus, daß es sich - trotz
unterschiedlicher Medikation - um einen Textbaustein handelte....

LG
Saschue

[Elik]

Hallo Doppelmama,

mir fallen außer dem Vorschlag von Christel/Mary Lou nochfolgende Vorgehensweisen zu DeinemProblem ein:

Schildere doch in der Rubrik "Rechtliches & Finanzielles" deinen Fall, dort schreiben oft sehr kompetente User, die sich im Umgang mit Krankenkassen auskennen. (Oder laß Deinen Beitrag von der Moderatorin dorthin verschieben.)

Zumindest manche Kassen haben eine Schlichtungsstelle, die man einschalten kann, bevor es zur Klage kommt, vielleicht auch deine. Das wäre eine Möglichkeit, an deinem seltsamen Sachbearbeiter vorbei zu kommen.

Notfalls, also auch nach abgelehntem Einspruch/Widerspruch, bleibt wirklich nur die Alternative, OP selbst zahlen und anschließend einklagen. Wenn Du tatsächlich mehrere Gutachten hast, die die OP als erforderlich einstufen, solltest Du sehr gute Aussichten auf Erstattung sämtlicher Kosten haben.

Ich hoffe sehr, dass die KK doch noch einlenkt.

Liebe Grüße

Elik

[Mary-Lou]

Saschue, über die medizinische Notwendigkeit einer Kur mag sich vielleicht ja noch streiten lassen . . . In diesem Fall sehe ich die Sachlage aber ganz eindeutig so, dass der Behandler und somit der Arzt über die Art der Behandlung zu entscheiden hat und nicht die Krankenkasse.

Nicht ganz klar ist mir allerdings, Doppelmama, warum Du vorab um eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse gebeten hast. Oder war es von Seiten des BZ nur eine Empfehlung? Oder dreht es sich um einen anschließenden Wiederaufbau?

Immer noch nicht ganz durchblickende Grüße