Hallo Gela!

Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben gemäß § 27 Abs.1 SGB V u.a. Anspruch auf Krankenbehandlung, die notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach § 2 Abs.1 S.2 SGB V sind dabei "Besondere Therapierichtungen" nicht ausgeschlossen. (Ich hoffe, dass die §§ korrekt sind, Sozialrecht ist nicht mein erstes Fach).

Nach der herkömmlichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) gilt insbesondere, dass die Behandlung mit "Außenseitermethoden" dann von der GKV zu tragen ist, wenn die Methode im Einzelfall mit ausreichender Wahrscheinlichkeit wirksam erscheint und die Schulmedizin keine entsprechenden Möglichkeiten bietet (BSGE 63, 102; ebenso noch: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, § 2 SGB V Rdn.6). Inzwischen wird zusätzlich gefordert, dass die "Außenseitermethode" nicht nur im konkreten Einzelfall Erfolgsaussichten haben müsse, sondern ihre Wirksamkeit zudem wenigstens statistisch (empirisch) bei einer "relevanten" Zahl von Fällen nachgewiesen ist (BSGE 76, 194; Wagner, in: Krauskopf aaO. § 13 SGB V Rdn. 17; Straub, Gesetzliche Krankenversicherung, 2. Aufl., S.162).

Nachdem die Behandlung mit dem Gamma-Knife nun zumindest als stationäre Behandlung in die Gebührenordnung der Ärzte aufgenommen wird, spricht dies für alles andere als eine Aussenseitermethode. Zum Erfolg der Behandlungsmethode und deren Geschichte gibt es hier mehr:

http://www.gkfrankfurt.de/

mit vielen weiteren links.

In der heutigen Form wird das Gamma-Knife in den angelsächsischen Ländern seit 1971 eingesetzt. Von einer Aussenseitermethode kann also nicht die Rede sein. Insoweit kann die Kostentragung nicht verweigert werden.

Die Aussage des MDK zielt wohl auf die Effizienzklausel im SGB ab: Die Versorgung soll demnach ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss wirtschaftlich erbracht werden. Viele wissen aber gerade nicht um die Kosten des Gamma-Knife. Aber vier Stunden Bestrahlung sind nun mal günstiger als eine OP nebst 2 Wochen stationären Aufenthalts und zwei Wochen Reha im Anschluss, abhängig von der Region deiner Metastase im Gehirn. Also kann auch mit dieser Begründung die Kostenübernahme nicht verweigert werden.

Wenn der Arzt nun den Eingriff als notwendig erachtet, darf die GKV die Kostenübernahme nicht verweigern.


Bitte beachte: Ich erteile hier keine Rechtsberatung. Die Einzelheiten in deiner Sache sind mir unbekannt. Und selbst wenn: Ich dürfte es gar nicht. Aber sei dir sicher: Dein Anwalt wird dich bestmöglich vor dem Sozialgericht vertreten. Und wenn du Fragen hast, Frage ihn; dafür ist er da.


P.S.: Mein Name hier rührt daher, dass ich nicht unmittelbar betroffen bin, sondern nur als Angehöriger und meine Frau Josefine hier auch schreibt.


Ich drücke dir aufrichtig die Daumen!

Jochen