Unklare Lymphknotenschwellungen

Beim Lymphödem handelt es sich um eine unter der Hautschicht gelegene Weichteilschwellung, die auftritt, wenn das Lymphgefäßsystem die anfallende Lymphe nicht mehr abtransportieren kann.

Die Schwellung wird verursacht durch einen Rückstau von Wasser und Eiweiß im Gewebe. Das vermehrt anfallende Eiweiß verursacht hier eine chronische Entzündung mit Bildung von Bindegewebsfasern. So lange die Eiweißkonzentration im Gewebe erhöht ist, sind diese Umbauprozesse fortschreitend.

Man unterscheidet primäre (angeborene) von sekundären (erworbenen) Lymphödemen.

Die Ursachen eines Lymphödems können angeboren oder im Laufe des Lebens durch Krankheiten oder deren Folgen erworben worden sein.

Ein Lymphödem tritt dann auf, wenn die Menge an Lymphflüssigkeit im Gewebe größer ist, als über die Lymphbahnen zum Herzen hin abtransportiert werden kann. Die Ursachen hierfür können primär, also angeboren, oder sekundär, das heißt im Laufe des Lebens erworben sein.

Primäre Ursachen des Lymphödems sind:


von Geburt an zu kleine (Hypoplasie) oder fehlende (Aplasie) Lymphgefäße
eine Fehlbildung von Lymphknoten, die vermehrt Bindegewebe enthalten und daher nicht so gut durchlässig für die passierende Lymphflüssigkeit sind
Die Ursachen sekundärer Lymphödeme sind vielfältig. In der Reihenfolge ihrer Häufigkeit sind dies:


Entzündungen, bei denen im betroffenen Gewebe mehr Sekret entsteht, als durch die Lymphbahnen abtransportiert werden kann. Solche Entzündungen können durch Bakterien und Parasiten entstehen. Häufige Entzündungsformen, die ein Lymphödem begünstigen, sind das Erysipel, eine Hautinfektion mit Streptokokken und die Borreliose, bei der das Bakterium durch Zeckenbiss übertragen wird.
Verletzungen der Lymphbahnen. Diese werden oftmals durch ärztliche Eingriffe herbeigeführt: sekundäre Lymphödeme im Bereich der Arme entstehen bei 40 Prozent aller Patientinnen, denen im Rahmen einer Brustkrebsoperation auch die Lymphknoten der Achselhöhle entfernt wurden. Eine zusätzliche Bestrahlungsbehandlung begünstigt das Auftreten des Lymphödems. Ebenso verhält es sich bei männlichen Patienten, denen bei Operation eines bösartigen Tumors der Vorsteherdrüse die Lymphknoten von Leiste und Becken mit entfernt wurden. Bis zu 70 Prozent der Betroffenen entwickeln ein Lymphödem am Bein.
bösartige Tumoren (bösartige Geschwülste), die zu Absiedlungen von Krebszellen in den Lymphknoten führen
Strahlenschäden, bei denen die Wände der Lymphbahnen verkleben
Selbsteinwirkung: Lymphödeme, die durch wiederholtes starkes Beklopfen der Haut oder durch Abschnüren mittels Bändern entstehen, werden bevorzugt von Personen provoziert, die psychisch auffällig sind.


Das primäre Lymphödem beginnt in der Körperperipherie, während sekundäre Lymphödeme meist in Rumpfnähe ihren Ausgang nehmen.

Das primäre Lymphödem

Die ersten Krankheitszeichen des primären Lymphödems treten als Gewebeschwellung sehr häufig bereits im jüngeren Lebensalter (unter 35 Jahren) auf. Ausgangspunkt der Gliedmaßenschwellung sind hierbei entweder die Füße oder Hände. Die Schwellung ist zunächst schmerzlos und steigt allmählich von der Peripherie des Körpers zum Zentrum auf.

Im Bereich der Beine finden sich im Frühstadium Schwellungen des Fußrückens und im Bereich der hinteren Knöchelregion. Zusätzlich finden sich tiefe Hautfalten in Höhe des oberen Sprunggelenks. Die Zehen sind quaderförmig angeschwollen (Kastenzehen), wobei sich die Zehenrückenhaut mit den Fingern typischerweise nicht abheben lässt. Gliedmaßenschmerzen sind langsam zunehmend. Das primäre Lymphödem wird in drei Stadien eingeteilt:


Stadium I: In diesem Stadium findet sich eine weiche, teigige Gewebeschwellung, die sich von allein zurückbilden kann.
Stadium II: Hier bestehen Gliedmaßenschwellungen, die sich nur durch geeignete Behandlungsmaßnahmen zurückbilden können, diese Rückbildung ist jedoch oft unvollständig.
Stadium III: Es liegen ausgeprägte Gliedmaßenschwellungen vor, die man auch als Elephantiasis bezeichnet.
Das primäre Lymphödem ist ungefähr in zwei Drittel der Fälle einseitig. Wenn es doppelseitig auftritt, so ist die Schwellung an den betroffenen Extremitäten oft unterschiedlich stark (asymmetrisch) ausgeprägt.

Das sekundäre Lymphödem

Die Ausbreitungsrichtung sekundärer Lymphödeme ist vom Körperstamm absteigend. Die Ausbreitungsrichtung der Gliedmaßenschwellungen verläuft vom Körperstamm zur Peripherie hin. Im Frühstadium fehlen daher die Hand- oder Fußrückenschwellungen oder Kastenzehen oftmals. Die Spannungsschmerzen in der betroffenen Körperregion nehmen beim sekundären Lymphödem rasch zu.

Da ein sekundäres Lymphödem durch Tumorleiden (gut- oder bösartige Geschwülste) verursacht werden kann, sollten derartige Erkrankungen im Falle von Lymphödemen immer ausgeschlossen werden.

Die Feststellung des Lymphödems stützt sich vor allem auf die Erhebung der Krankengeschichte und der Beachtung der typischen Krankheitszeichen.

Krankengeschichte und körperliche Untersuchung

Bei der Erhebung der Krankengeschichte ist es wichtig, nach dem Beginn der Schwellung und ihrer Ausbreitungsrichtung zu fragen. Mögliche auslösende Ereignisse wie kleinere Verletzungen, Insektenstiche, Verstauchungen oder Sportunfälle sollten berücksichtigt werden. Nach gehabten Erysipelen (Entzündung der Gliedmaßen bedingt durch Streptokokken-Bakterien) ist zu fragen. In den allermeisten Fällen genügt bereits die körperliche Untersuchung durch den Arzt zum Nachweis des Lymphödems:


Im Anfangsstadium des Lymphödems besteht eine Gliedmaßenschwellung, die weich und eindrückbar ist. Erst in den späteren Stadien wird die Schwellung härter.
Neben der Schwellung der Gliedmaße, des Hand- oder Fußrückens kann der Arzt möglicherweise derbe Hautfalten im Bereich der Sprunggelenke und so genannte Kastenzehen feststellen.
Zum Nachweis des primären Lymphödems hat das so genannte Stemmer´sche Zeichen (Unmöglichkeit des Abhebens der Haut am Grundgelenk der zweiten Zehe) eine Treffsicherheit von zirka 100 Prozent.
Beim sekundären Lymphödem ist das Stemmer´sche Zeichen zunächst negativ, da hier die Gliedmaßenschwellung körperstammnah beginnt. Es wird erst in den Spätstadien positiv. Daher schließt ein fehlendes Stemmer´sches Zeichen generell das Vorliegen eines Lymphödems nicht aus.
Apparative Untersuchungen

Nur selten ist die Untersuchung des Arztes zum Nachweis eines Lymphödems nicht ausreichend. In diesen vereinzelten Fällen können apparative bildgebende Verfahren eingesetzt werden wie:


die indirekte Lymphangiographie mit wasserlöslichem Kontrastmittel. Hierbei wird ein Kontrastmittel in die Haut der Hand oder des Fußes gespritzt. Es tritt in die kleinen Hautlymphgefäße über und wird allmählich in Richtung der großen Lymphsammelgefäße transportiert. Dabei werden diese im Röntgenbild sichtbar macht. Mit der indirekten Lymphangiographie können Schäden der unter der Haut gelegenen Lymphgefäße festgestellt oder ausgeschlossen werden. Diese Methode erlaubt aber nicht die Unterscheidung zwischen einem primären oder sekundären Lymphödem.
die Funktionsszintigraphie (Isotopenlymphangiographie), bei der eine schwach radioaktiv markierte Substanz in die Haut zwischen den Zehen injiziert wird. Diese tritt in die kleinen Hautlymphgefäße über und wird allmählich in Richtung der großen Lymphsammelgefäße, also beckenwärts transportiert. Die Zeit bis zum Auftauchen des radioaktiven Stoffes in den Lymphknotenstationen der Leiste gibt Aufschluss über die Funktionstüchtigkeit der Lymphbahnen des Beines. Die Isotopen-Lymphangiographie ermöglicht das Auffinden geschädigter Lymphbahnen. Ein normales Lymphszintigramm schließt die Schädigung der Lymphbahn zu etwa 90 Prozent aus.
Die Kernspintomographie/Magnetresonanztomographie, bei der Vergrößerungen von Lymphknoten sichtbar gemacht werden können. Mittels Magnetresonanztomographie können Stoffe unterschiedlichen Wassergehalts besonders gut voneinander abgegrenzt werden. Besonders die Unterscheidung zwischen einer subkutanen Fetteinlagerung (Lipödem) und einem Lymphödem gelingt hiermit zuverlässig. Von der Gewebeschwellung beim Lipödem (Fettschwellung) sind sowohl die Unterhaut als auch die Muskulatur betroffen, wohingegen das Lymphödem nur zur Schwellung im Bereich der Unterhaut führt.
Die früher häufig geübte Anwendung einer direkten Lymphangiographie mit öligen Kontrastmitteln in der Lymphödem-Diagnostik sollte unbedingt vermieden werden. Hierbei wurde das Kontrastmittel direkt in ein größeres Lymphgefäß injiziert, welches zuvor durch Anfärben sichtbar gemacht wurde. Durch das Kontrastmittel kann es zu einer Verklebung der Lymphbahnen mit einer Verschlimmerung der Gliedmaßenschwellung kommen.

Die Behandlung des Lymphödems verfolgt zwei Ziele: Die Verringerung der lymphpflichtigen Flüssigkeitsmenge im Gewebe und die Erhöhung der Transportkapazität in den Lymphgefäßen. Man unterscheidet hierbei Basismaßnahmen von der komplexen physikalischen Entstauungstherapie.

Basismaßnahmen

Zu den Basismaßnahmen bei der Behandlung des Lymphödems gehören:


tägliche gymnastische Übungen, die den Rücktransport der Lymphflüssigkeit durch Muskelkontraktionen unterstützen. Solche Übungen können unter krankengymnastischer Anleitung erlernt und dann selbstständig zuhause ausgeführt werden.
eine Hautpflege, die ein Rissigwerden und damit eine erhöhte Infektionsgefahr der gespannten Haut verhindern soll
das Vermeiden von enger Kleidung, die zur Abschnürung der Lymphabflusswege führen kann
das Vermeiden aller physikalischen Einwirkungen, die zu einer vermehrten Hautdurchblutung und damit einer möglichen Zunahme der Gewebeflüssigkeit führen. Solches sind unter anderem direkte Sonnenbestrahlung, Wärme- und Kälteanwendungen sowie Alkoholumschläge.
das Tragen von Kompressionsstrümpfen bei Beinlymphödemen oder entsprechenden Ärmeln bei Lymphödemen der Arme. Die Kompression bewirkt, dass sich weniger Flüssigkeit zwischen den Zellen des Unterhautgewebes ansammeln kann. Die Kompressionsklasse, also das Maß für die Elastizität der Strümpfe richtet sich nach dem Stadium des Lymphödems. Je weiter dieses fortgeschritten ist, um so straffer müssen die Strümpfe sitzen.
Die komplexe physikalische Entstauungstherapie

Die komplexe physikalische Entstauungstherapie ist derzeitiger Standard in der Behandlung von Lymphödemen. Sie besteht aus der kombinierten Anwendung von:


manueller (von Hand ausgeführter) Lymphdrainagen-Massage durch einen entsprechend ausgebildeten Krankengymnasten oder Physiotherapeuten
Anlage eines Kompressionsverbandes im Anschluss an die Massage
intermittierender (unterbrochener) maschineller Kompressionsbehandlung mittels Druckgeräten und Mehrkammermanschetten. Diese Behandlung sollte erst vier Wochen nach Beginn der manuellen Lymphdrainage-Massage begonnen werden.
Die manuelle Lymphdrainagen-Massage sollte zum Beispiel nach Brustamputation möglichst frühzeitig einsetzen, um gute und langfristige Erfolge zu erzielen. Eine bereits begonnene Chemotherapie kann fortgeführt werden und geht nicht mit dem Risiko einer Verschleppung von Tumorzellen einher.

Gegenanzeigen zur manuellen Lymphdrainage

Die manuelle Lymphdrainagen-Behandlung darf nicht durchgeführt werden, wenn folgende Erkrankungen vorliegen:


frische Thrombosen
eine reduzierte Gewebedurchblutung bei arterieller Verschlusskrankheit
eine Herzmuskelschwäche
Tochtergeschwülste bösartiger Tumoren in den Lymphknoten der betroffenen Region
Durchführung der komplexen Entstauungstherapie

Ziel der manuellen Lymphdrainagen-Massage ist die Entschwellung des Gewebes über die Anregung des Lymphtransportes und die Neubildung von kleinen Lymphgefäßen. Auch wenn die Lymphschwellung die Beine betrifft, sollte die Massage immer an den Halspartien beginnen, hier münden die großen Lymphsammelgefäße in die Schlüsselbeinvenen ein. Anschließend wird die Massage in die Richtung des Rumpfes ausgedehnt, da die erhöhte Lymphlast aus den Gliedmaßen von diesen Körperregionen aufgenommen werden muss. Daher müssen zunächst die Abflusswege im Bereich des Körperrumpfes freigemacht werden.

In der ersten Phase der komplexen Entstauungstherapie, die eine Dauer von etwa 25 Tagen in Anspruch nehmen sollte, werden ein- bis zweimal täglich manuelle Lymphdrainagen-Behandlungen durchgeführt und täglich Kompressionsbandagen (Kurzzugsbinden) angelegt. Zehen und Finger sollten in den Verband miteinbezogen werden. Eine gute Polsterung der Bandagen ist notwendig. Der Bandagendruck ist so zu wählen, dass keine Schmerzen entstehen und Blauverfärbungen der Gliedmaßen vermieden werden.

Die zweite Phase der komplexen Entstauungstherapie hat die Erhaltung der Behandlungserfolge der Phase I zum Ziel. Hierzu sollte die manuelle Lymphdrainagen-Behandlung zwei- bis dreimal wöchentlich durchgeführt werden. Zusätzlich ist das Tragen von Kompressionsstrümpfen (mindestens Klasse II) wichtig. In dieser Phase der Behandlung ist alternativ auch die maschinell durchgeführte intermittierende Kompressionsbehandlung mit Druckmanschetten möglich. Solche Manschetten werden am Arm oder Bein angelegt und maschinell aufgeblasen. Sie enthalten mehrere Luftkammern, die abwechselnd gefüllt und entleert werden und so eine Massage von der Körperperipherie in Richtung Rumpf bewirken.

Die Verabreichung von entwässernden Medikamenten zur Flüssigkeitsausschwemmung sollte bei Vorliegen eines Lymphödems unbedingt vermieden werden. Entwässernde Medikamente führen zu einer Erhöhung der Eiweißkonzentration im Gewebe und damit zu einer Zunahme der Schwellung. Beim gleichzeitigen Vorliegen einer Herzschwäche muss diese vorrangig behandelt werden. In diesem Fall müssen entwässernde Mittel gegeben werden, auch unter Inkaufnahme der Verschlechterung des Lymphödems.

Behandlung von Komplikationen

Sollte ein Erysipel (Wundrose), also eine flächenhafte Entzündung der Haut durch Streptokokken als Komplikation des Lymphödems auftreten, so ist die Behandlung mit Antibiotika unumgänglich. Die Wundrose ist die häufigste Komplikation des Lymphödems.

Eine Wundrose macht sich durch eine Zunahme der Schwellung mit Fieber, Schüttelfost und Schmerzen bemerkbar. Wenn Sie diese Krankheitszeichen bemerken, suchen Sie bitte sofort Ihren Arzt auf.

Medikamentöse Behandlung

Es gibt keine Medikamente, mit denen ein Lymphödem gebessert werden kann. Lediglich in den Fällen, in denen das Lymphödem Folge einer Parasiteninfektion (zum Beispiel durch Fadenwürmer aus tropischen Gewässern) ist, kann durch Gabe entsprechender parasitentötender Gegenmittel das Fortschreiten des Lymphödems gestoppt werden.

Operative Behandlungsmöglichkeiten

Operative Maßnahmen wie eine Lymphgefäßtransplantation sollten nur dann angewendet werden, wenn das Lymphödem weiter fortschreitet und sich durch die komplexe Entstauungstherapie nicht beeinflussen lässt. Es gibt nur wenige spezialisierte Zentren, die über die operative Technik einer Lymphgefäßtransplantation verfügen. Eine Einsatzmöglichkeit für solche eine Transplantation besteht beim angeborenen Lymphödem eines Beines, bei dem die Lymphbahnen des Beckens von Geburt an nicht ausgebildet sind.

Impfungen oder medikamentöse Vorbeugemaßnahmen zur Verhinderung eines Lymphödems gibt es nicht. Das Lymphödem ist keine ansteckende Erkrankung. Ein erblicher Übertragungsweg ist bis heute unbekannt.

Maßnahmen zur Vorbeugung eines Lymphödems

Vorbeugende Maßnahmen kommen dann in Betracht, wenn abzusehen ist, dass ein ärztlicher Eingriff wie die Entfernung von Lymphknoten im Rahmen von Krebsoperationen möglicherweise zu einem Lymphödem führt. In diesen Fällen kann durch rechtzeitigen Beginn einer Entstauungsbehandlung mit Lymphdrainage, Gymnastik nach Anleitung und Kompressionsverbänden das Auftreten eines ausgedehnten Lymphödems zwar nicht verhindert, in seinem Voranschreiten jedoch gebrems werden.

Bei Aufenthalt im Freien (Wiesen, Wälder), besonders in Süddeutschland, Österreich und Südeuropa, sollten Maßnahmen getroffen werden, die Zeckenbisse verhindern. Der Zeckenbiss selbst ist dabei harmlos, gefährlich sind jedoch Krankheitserreger wie Borrelien oder andere Bakterien oder Viren, die in diesen Gegenden mit dem Speichel der Zecke beim Biss übertragen werden. Die Infektion mit diesen Erregern kann sowohl ein Lymphödem auslösen als auch ein bereits bestehendes Lymphödem verschlimmern.

Bei Aufenthalten in den arabischen oder südafrikanischen Ländern sollte unbedingt das Baden in stehenden Gewässern (Tümpeln, Teichen, auch an Flussufern mit langsamer Strömung) vermieden werden. In diesen Gewässern kommen Parasiten (Filarien) vor, die die Haut durchdringen und in die Lymphgefäße wandern. Diese verkleben, und es bildet sich ein sekundäres Lymphödem. Ist es zu einer Filarien-Infektion gekommen, so müssen Medikamente wie zum Beispiel Heltrazan, täglich zwei Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht über drei bis vier Wochen, eingenommen werden.

Maßnahmen, die der Verschlimmerung eines bestehenden Lymphödems vorbeugen sollen

Wichtig beim Lymphödem ist, dass der Patient die Haut der betroffenen Gliedmaße täglich pflegt. Dabei ist besonders wichtig, Feuchtigkeit im Bereich der Zwischenzehen- oder -fingerräume zu vermeiden. Hier kann der Ausgangspunkt einer Pilz- oder Bakterieninfektion sein, die das Krankheitsbild des Lymphödems weiter verschlimmert.

Das Tragen enger Kleidung sollte vermieden werden, da diese bei bestimmten Körperhaltungen zu Abschnürungen der Gliedmaßen mit weiterem Lymphstau führen kann

Außerdem sollte sich der vom Lymphödem betroffene Patient nicht direkter Sonnenbestrahlung aussetzen, Wärme- und Kälteanwendungen sowie die Anwendung von Alkoholumschlägen sind zu vermeiden. Dies ist deshalb zu beachten, weil alle diese Maßnahmen direkt oder indirekt die Hautdurchblutung anregen. Die kleinen Arterien in der Haut erweitern sich und vermehren dadurch auch den Übertritt von Wasser und Eiweiß aus dem Blut in das umgebende Gewebe.

Durch tägliche gymnastische Übungen wird der Lymphtransport durch Einwirkung der Muskelpumpe gesteigert, was sich günstig auf die Rückbildung des Lymphödems auswirkt. Solche Übungen können unter Anleitung durch Krankengymnasten erlernt werden.