Krankenkasse verweigert GEMZAR

[Manuela08]

Grüß dich Daniel!
ja da gebe jörg vollkommen recht was er schreibt. Man muß auch bedenken das bei einer Chemo der Körper gute Kraft braucht abgesehen von den Neben wirkungen wie Übelkeit etc die sie nach sich zieht.In Heidelberg seit ihr auf der ganz sicherren Seite glaubt mir .

[daniel1979]

Hallo!

Meine Mutter wurde ende November wegen BSDK operiert. Es wurde eine Linksresektion durchgeführt. Es wurden keine Methastasen festgestellt. Die Operation wurde in Heidelberg durchgeführt. Wir wohnen aber in Dortmund wollte die Chemotherapie dann in Dortmund durchführen. Der Arzt in Dortmund wollte eine 6 Monate Chemo mit Gemzar durchführen. Er hat dafür eine GENEHMIGUNG zu der Krankenkasse IKK gesendet. Diese lehnt Gemzar ab weil es in Deutschland IHRER Meinung nach kein Standarpräparat ist und nur in Amerikanischen Studien verwendet wurde (irgend eine Phase 3 Studie)

Die Ärzte in Heidelberg sagen das es ein Standartpräparat ist und bei ihnen OHNE extra Genehmigung benutzt wird. Leider ist in Heidelberg nur ein Ambulante Behandlung möglich und wir kommen aus Dortmund.

1.) Ist Gemzar ein Standartpräparat das KEINE Genehmigung extra Bedarf und der Arzt in Dortmund hat mist gebaut indem er extra nachgefragt bzw eine Genehmigung holen wollte ?

2.) Wurde Gemzar bei euch auch schon mal abgelehnt bzw. war problematisch ?

3.) Weiß jemand wie schnell eine einweilige gerichtiliche Verfügung dauert um das Präparat dennoch zu bekommen bzw. wie Urteile in diesem Bereich schon mal ausgesehen haben ?

4.) Jemand noch eine andere Idee ? Heidelberg sagte das wäre das Präparat ihrer ersten Wahl (Gemzar)

[Kathrin23705]

Hallo daniel,

tut mir leid für euch mit dieser Diagnose. Meine Zwillingsschwester ist auch betroffen. Sie hat am 3.1. ihre erste Chemo bekommen - Gemzar. Und bei ihr gab es keinerlei Probleme wegen ner Genehmigung. Versuch doch mal, in HD anzurufen und den Fall zu schildern. Vllt. können die dir sagen, wie du jetzt weiter verfahren musst.

LG Kathrin

[Jörg46]

Hallo Daniel

Du bist nun schon der zweite wo die Kasse angeblich Gemzar verweigert - ich bin mir da nicht sicher - aber ich glaube das ist ein Gehabe was die Klinik an den Tag legt - Gemzar kostet pro Woche ca. 1000 € und die Kliniken haben Angst das dieses nicht in ihr Buget passt. Lass Dir eine Kopie der schriftlichen Ablehnung der Kasse geben.

• Gemzar ist erstes Mittel der Wahl und nicht irgentein Studienpräparat.

• hier ein Link das Gemzar Standart ist http://www.tumorcenter.de/nachrichten/conko001_presse

• Ein Urteil für komplimäntäre Medizin ist das Urteil zu Mistel und dgl. läßt sich auch auf Chemo anwenden. Hier der Link http://www.arzneimittel-und-recht.de..._1.03.2005.htm

[Sonja A.]

geht zu einem anderen onkologen und lasst bei ihm die therapie ohne vorherige (unsinnige) anfrage durchführen. so spart ihr zeit und energie für den streit.

lg, sonja

[Jörg46]

Danke Sonja

auf die einfachen und richtigen Antworten, komme ich schon nicht mehr.

[Sonja A.]

gern jörg

sollte doch klappen so.

grüße, sonja

[Conny44]

Hallo Daniel,

mein Paps soll auch Gemzar erhalten und das völlig ohne Probleme! Muss nur leider aus anderen Gründen momentan verschoben werden.

Von einem Rechtsstreit würde ich abraten. Komme selbst aus der Justiz. Eine EV (Einstweilige Verfügung) muss in der Regel am gleichen Tag erlassen werden. Aber ohne Anwalt würde ich gar nichts machen. Die Beweisführung in Schriftform ist enorm. Es würde zu weit gehen, ins Detail zu gehen. Entweder Ihr habt die Nerven und das Geld (Prozesskostenhilfeantrag ist auch möglich) zu einem Anwalt zu gehen oder aber Ihr wechselt - wie bereits schon von anderen geschrieben - den Arzt, was ich für die unkompliziertere Wahl halte. Viel Glück und Kraft für Euch!

Hallo Jörg,

das Urteil, auf das du dich beziehst ist nicht rechtskräftig! Möglicherweise läuft Berufungsverfahren!


Liebe Grüße von Conny

[Anemone]

Hallo Daniel,
vielleicht versucht Ihr es bei einem niedergelassenen Onkologen. Mein Mann bekam ohne jedes Problem mit der Krankenkasse eine ambulante Chemotherapie mit Gemzar in der Praxis eines Onkologen.
Alles Gute.
Anemone

[Neo Plasms]

Hallo Daniel,

am 06. Dezember 2005 hat das BVerfG unter dem Aktenzeichen
1 BvR 347/98 eine recht interessante Entscheidung getroffen.

Der Leitsatz des BVerfG:

Es ist mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Sehr empfehlenswert wird es wohl sein, im vorliegenden Fall einen Fachanwalt für Sozialrecht aufzusuchen.

Sehr wahrscheinlich steht der sog. "einstweilige Rechtsschutz" vor den Sozialgerichten erfolgreich zur Verfügung (hierzu sogleich!).

Die gesamte Entscheidung des BVerfG ist hier nachzulesen:

http://www.bundesverfassungsgericht....bvr034798.html


Die Pressemitteilung vom 16.12.2005 findet sich hier:
http://www.bundesverfassungsgericht....bvg05-126.html


Die Behauptung der IKK, bei „GEMZAR“, so der Name des Medikaments (Pharmaunternehmen: Lilly Deutschland GmbH, Saalburgstraße 153, 61350 Bad Homburg, Tel.: 06172 273-2222, Telefax: 06172 273-2030), handelte es sich nicht um ein Standardmedikament beim Pankreaskarzinom, ist SACHLICH FALSCH!

Ich sage es nicht sehr gerne, aber die Damen und Herren der Krankenkassen sind leider oftmals nicht die Schlausten und treffen Entscheidungen, die so juristisch nicht haltbar sind!

Hier der Anwendungsbereich von „GEMZAR“, für die es eingesetzt wird und zugelassen ist:

Lokal fortgeschritt. od. metastasiertes Blasenkarzinom in Komb. m. and. Zytostatika. Lokal fortgeschritt. od. metastasiertes nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom in Komb. m. and. Zytostatika. Lokal fortgeschritt. od. metastasiertes Adenokarzinom d. Pankreas b. Pat. m. gutem Allg.-zustand u. ausreich. Knochenmarkreserve. Lokal fortgeschritt. od. metastasierter Brustkrebs, in Komb. m. Paclitaxel, b. Pat., bei denen es nach einer (neo-)
adjuvanten Chemother. zu einem Rezidiv kam. Die vorausgeg. Chemother. sollte ein Anthracyclin enth. haben, sofern dieses nicht klin. kontraindiz. war. Lokal fortgeschritt. od. metastasiertes epitheliales Ovarialkarzinom in Komb. m. Carboplatin b. Pat. m. einem Rezidiv nach einer rezidivfreien Zeit v. mind. 6 Mon. nach einer erstmaligen zytostat. Ther. auf Platinbasis.

"Einstweiliger Rechtsschutz" vor den Sozialgerichten:

Das Verfahren wäre vorliegend vor dem Sozialgericht zu führen und ist für einen gesetzlich Krankenversicherten gem. §§183 S.1, 2 iVm. S.3 SGG im Hinblick auf die Gerichtskosten KOSTENLOS!

Natürlich besteht die Möglichkeit der sog. „Prozesskostenhilfe“ (PKH), wenn man das Honorar für den Anwalt nicht selbst aufbringen kann!

Das von „Conny44“ angeführte und Angst einflößende Argument, dass die Beweisführung schriftlich und enorm sei, ist so nicht richtig!

Im Gegensatz zu einer einstweiligen Verfügung im zivilrechtlichen Verfahren im Falle der einstweiligen Anordnung des Sozialgerichts (so heißt es im öffentlichen Recht richtig, nicht wie im Zivilrecht „einstweilige Verfügung“) gilt der sog. „Amtsermittlungsgrundsatz“ und nicht wie im Zivilverfahren, der „Beibringungsgrundsatz“!

Fraglich ist, wann Euch die Krankenkasse mitgeteilt hat, dass sie die Chemotherapie nicht zahlen würde und ob Euch diese ablehnende Mitteilung schriftlich zugegangen ist. Sollte eine schriftliche Ablehnung vorliegen, so ist wiederum unbedingt darauf zu achten, ob eine sog. „Rechtsmittel- oder Rechtsbehelfsbelehrung“ vorhanden ist. Dies ist für die Beurteilung der Aussicht auf Erfolg der einstweiligen Anordnung bzw. eine Prozesses an sich sehr wichtig!

Zu beachten gilt nämlich u.a. § 84 SGG:
(1) Der Widerspruch ist binnen eines Monats, nachdem der Verwaltungsakt dem Beschwerten bekanntgegeben worden ist, schriftlich oder zur Niederschrift bei der Stelle einzureichen, die den Verwaltungsakt erlassen hat. Die Frist beträgt bei Bekanntgabe im Ausland drei Monate.
(2) Die Frist zur Erhebung des Widerspruchs gilt auch dann als gewahrt, wenn die Widerspruchsschrift bei einer anderen inländischen Behörde oder bei einem Versicherungsträger oder bei einer deutschen Konsularbehörde oder, soweit es sich um die Versicherung von Seeleuten handelt, auch bei einem deutschen Seemannsamt eingegangen ist. Die Widerspruchsschrift ist unverzüglich der zuständigen Behörde oder dem zuständigen Versicherungsträger zuzuleiten, der sie der für die Entscheidung zuständigen Stelle vorzulegen hat. Im übrigen gelten die §§ 66 und 67 entsprechend.

Wie gezeigt, sind zahlreiche wichtige juristische Probleme zu bedenken, so dass dringend dazu zu raten ist, einen sog. „Fachanwalt für Sozialrecht“ aufzusuchen. Und da es um das Leben Deiner Mutter geht, nicht auf das Anwaltshonorar ankommen darf und kann!

Um einen passenden Anwalt zu finden, solltet Ihr Euch an die für Euch in Dortmund zuständige Rechtsanwaltskammer in Hamm ( http://www.rechtsanwaltskammer-hamm.de) wenden. Insgesamt sind derzeit in Dortmund 16 Fachanwälte für Sozialrecht zugelassen, zu finden über http://www.rak-hamm.de/anwaltsuchdienst/suche.htm .

Sehr wichtig ist, dass es sich um einen Fachanwalt für Sozialrecht handelt!

Also, falls es bei einem anderen Onkologen nicht problemlos mit der Therapie mit „Gemzar“ klappt, würde ich zunächst ein Fax (wichtig wegen des Sendeprotokolls zur späteren Beweisführung) mit dem Vermerkt „EILT! BITTE SOFORT VORLEGEN“ an die Krankenkasse schicken mit der Bitte der Kostenübernahme und zugleich ankündigen, dass man im Falle der Ablehnung unverzüglich mittels eines Rechtsanwaltes beim zuständigen Sozialgericht einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung einreichen werde und dass die Krankenkassen die sodann anfallenden Anwalts- und Gerichtskosten ebenfalls zu tragen habe!

Für Rückfragen stehe ich gerne zur Verfügung!

Mike

[Jörg46]

Danke Mike

ich wußte das man bei diesen Urteilen mit dem einstweiligen Rechtsschutz den Anspruch auf auf die Behandlung mit einem anerkannten Mittel wie Gemzar durchsetzen kann,aber so Perfekt wie Du hätte ich das nicht ausdrücken können.

[Conny44]

Hallo Mike,

danke, das hast du sehr verständlich und profesionell ausgedrückt.
Ist mir in der Hektik entgangen, dass ja solche Verfahren vor den Sozialgerichten geführt werden, welche sich natürlich von den Zivilverfahren unterscheiden. Sorry.

Aber keinesfalls war es meine Absicht, "Angst einzuflößen". Wenn das so rüber kam, dann entschuldige ich mich. Mein Augenmerk richtete sich vielmehr darauf, dass ich unbedingt zu einem Anwalt raten wollte, da man ja - wie man an dir sieht - sehr bewandert sein muss, um solch ein Verfahren zu führen. Deine Ausführungen waren ebenfalls auch sehr umfangreich, so dass ein Laie meiner Meinung nach dies niemals ohne anwaltliche Hilfe auf die Reihe bekäme. Es ist sicherlich nicht von der Hand zu weisen, dass man - gerade in einer solchen schlimmen Situation - viele Nerven lässt. Das heißt nicht, dass ich nicht kämpfen würde. Wenn sich aber eine andere Alternative bietet, wie in diesem Fall einen anderen Onkologen aufzusuchen, so würde ich persönlich dies vorziehen und erst im Falle einer erneuten Absage Gebrauch von einem gerichtlichen Verfahren machen!

Aber es ist toll, dass du so ausführlich aufgeklärt hast, wovon auch andere vielleicht (hoffentlich muss ich es nicht) irgendwann mal profitieren können.

Ich wünsche Daniel und auch den anderen, dass sie die notwendigen Behandlung erhalten, die ihnen zustehen und vor allem auch Wirkung zeigen!

Alles Liebe von Conny

[daniel1979]

Vielen Dank an alle für die schnellen und sehr ausführlichen Hilfen und Ratschläge.

Besonders für die sehr große Mühe und sehr Detallierten Auskünfte möchte ich mich noch mal bei allen bedanken. Sobald es was neues gibt sag euch allen bescheid

[Heiko S]

Hallo Daniel,
wenn ich das richtig verstanden habe, geht es hier um die Frage der adjuvanten Chemotherapie, also einer Chemotherapie nach einer ERFOLGREICHEN Entfernung des Tumors, oder?
Dann hat die KK in der Tat "recht", dass es bisher formalrechtlich keine Zulassung des Gemzars für diese Indikation gibt.
Allerdings sollte es kein Problem sein, vor dem Sozialgericht eure Ansprüche durchzusetzen, da es hinreichende (und vor allem logische) Beweise für eine Wirksamkeit auch in dieser Situation gibt.
Ich habe hier im Forum "Rechtliches und Finanzielles" mal eine Zusammenfassung der Vorgehensweise bei einer Klage auf Kostenerstattung gepostet. Suche einfach mal nach allen Beiträgen von mir, dann wirst du ihn finden.
Viel Erfolg!
Heiko

[daniel1979]

Hallo!

Ich habe schon lange nicht mehr geschrieben ! Meine Mutter hatte BSDK der 2,5 cm groß war ohne Meta usw. Es wurde eine sogenannte Linksresektion durchgeführt erfolgreich in Heidelberg.

Sie bekommt nun seit 6 Monaten noch Chemo.

Kennt jemand NEUE Statistiken wo man sieht wie die Chancen sind auf volle Genesung oder einfach was neues zu den allgmeinen Chancen ?

Danke an alle schon mal vorrab

PS: Das Forum und die Mitglieder sind sehr gut und habe mir gute Ratschläge bisher immer gegeben (z.b Heidelberg usw)