Recht auf ärztliches Gutachten? Oder: Wer darf eine Reha ablehnen?

[Gledi]

Hallo!
Meine Anamnese in möglichst kurzen Worten: ED Brustkrebs April 2009, mehrfache OPs und Chemptherapie bis Mitte Oktober 2009. Während der Chemo AHB-Antrag gestellt, der aber von der Krankenkasse in einen Reha-Antrag umgewandelt wurde da ich die Maßnahme nicht innerhalb von 14 Tagen nach der letzten Chemo antreten konnte. Reha vom 17.11. bis 8.12.2009, Wiedereingliederung 1.2. bis 15.3. 2010, danach wieder voll berufstätig bis 3.8.2010. Am 4.8. erneute OP zur Brustrekonstruktion, seit dem krankgeschrieben.
Am 6.8. Antrag zur onkologischen Nachsorgereha gestellt. Nach diversen Querelen, von wegen falschen Formularen, fehlenden Befunden (die mein Arzt aber nachweislich abgeschickt hatte...) usw. gibt es bis heute keinen konkreten Bescheid auf diesen Antrag.
Lediglich eine telefonische Vorabauskunft, dass der Antrag wahrscheinlich abgelehnt wird, da ich im letzten Jahr schon eine Rehamaßnahme hatte. Vielleicht muß der Akt aber auch noch zum medizinischen Dienst.

Achtung Sondersituation: Da ich in einer berufsständischen Rentenversicherung bin und noch nie Beiträge in irgendeine DRV eingezahlt habe ist die gesetzliche Krankenkasse zuständig. Trotz Vollzeit-Berufstätigkeit.

Was mich an dieser Situation so besonders stört ist die Tatsache, dass da ein(e) Versicherungs(fach?)angestellte(r) drauf und dran ist, den Antrag aufgrund des Datums der letzten Rehamaßnahme abzulehnen. Darf er/sie das? Kann/darf nichtärztliches Personal medizinische Unterlagen beurteilen?Muß nicht ein Arzt die medizinische Notwendigkeit feststellen? Kann ich im Falle einer Ablehnung auf ein ärztliches Gutachten bestehen?
Ich habe das Gefühl, das die ärztlichen Unterlagen zwar insgesamt 3x angefordert wurden aber schlussendlich doch niemanden interessieren und schon gar nicht wie es mir dabei geht.

Von den DRVen wird normalerweise eine AHB und eine Nachsorgereha innerhalb von 12 Monaten nach Ende der Akuttherapie genehmigt. Gibt es dafür eine gesetzliche Grundlage im SGB?

Und was mache ich am Besten, wenn es zu einer Ablehnung kommt? Einspruch erheben ist klar. Aber gleich mit VdK oder mit einem Anwalt? Ich tu mir als Ausländerin im deutschen Rechts- Bürokratendschungel gerade etwas schwer. (Nicht dass Österreich da viel besser wäre, aber was dort gilt gilt nicht für hier.)

entnervte, liebe Grüße
Gledi

die bald eine Reha vom Rehaantrag braucht...

[Altmann]

Hallo Gledi,
überles ich da was.
Wo hast Du Reha-Antrag gestellt, bei der DRV oder bei der KK oder bei
Deiner Berufs-Kasse?
Also wenn Du DRV gemacht hast, geht da bestimmt nichts, weil Du eben
nichts eingezahlt hast.
Obwohl auch hier die Anträge erst mal abgelehnt werden.
Informiere Dich doch nochmals genau, wie z.B. VDK.
Gruß Altmann

[eos]

Hallo Gledi,

ich lese jetzt erst Deinen Beitrag und möglicherweise hast Du ja mittlerweile bereits Licht in Dein Dunkel bringen können? Falls Du jedoch noch auf Antworten warten solltest, kann ich folgendes zu Deinen Fragen beitragen:

Also bei der DRV ist es ja so, dass unterschieden wird zwischen AHB, onkologischer Reha und sonstiger Reha. (Du schreibst, dass für Dich die Krankenkasse zuständig ist und nicht die DRV. Ich bin mir zwar jetzt nicht so sicher, aber vermute schon, dass es diese drei genannten Heilverfahren bei der Krankenkasse ebenso gibt.) Du hattest offenbar in 2009 eine AHB beantragt. Die KK deutete Deinen Antrag aber wegen der zweiwöchigen Fristüberschreitung in eine Reha um. So weit so gut. Allerdings stellt sich hier bereits die Frage, ob in eine onkologische oder sonstige Reha umgedeutet wurde. (Ich vermute deshalb, dass wohl hier der Hase im Pfeffer begraben liegt.) Denn eine onkologische (und nur diese!) Reha bekommst Du im Folgejahr noch einmal. Eine sonstige aber erst wieder nach Ablauf von 3 bzw. 4 Jahren. Und möglicherweise hast Du für den Antrag 2010 auch noch die falschen Vordrucke (sonstige Reha) verwendet? (Es gibt nämlich Vordrucke für die onkologische Reha oder für die sonstige Reha.)

LG eos

[Gledi]

@Altmann: Reha-Antrag wurde bei der gesetzlichen Krankenkasse gestellt.

@eos: Die Antragstellung letztes Jahr hat der Kliniksozialdienst im Brustzentrum gemacht, auf den üblichen Krankenkassen-AHB-Formularen. Es war eine onkologische Reha, so stehts im Entlassungsbericht. Falls die gesetzliche Krankenkasse den Unterschied überhaupt kennt, auf deren Homepage gibt es keine Trennung zwischen onkologischer und nicht-onkologischer Reha.
Die Formulare für den jetztigen Antrag wurden mir von meiner Sachbearbeiterin zugeschickt. Ich gehe mal davon aus, das sie mir die Rictigen geschickt hat. Der Sozialdienst hatte davor nämlich wieder AHB-Formulare genommen und die waren falsch.

LG Gledi

[wolfgang46]

Hallo Gledi,

als ehrenamtlicher meiner gesetzlichen Krankenkasse habe ich ein Buch mit allen Beratungsblättern meiner KK vorliegen. Ich habe dort nichts gefunden, was zu Deinem Problem passt.
Ich gehe deshalb einmal davon aus, dass die Sachbearbeiterin auf Anhieb auch keine Lösung für Dich gefunden hat und deshalb das Problem durch Ablehnung lösen will.
Da Du in Deutschland Deine Beiträge zahlst, hast Du auch die gleichen Rechte wie wir alle!!
Ich habe jetzt nicht ins Sozialgesetzbuch geschaut, denn als Laie finde ich so schnell auch keine Lösung - ich bleibe aber dran (und frag mal meinen Freund, der ist Anwalt).
Ich würde im Falle einer Ablehnung sofort Widerspruch einlegen. Du kannst erst einmal allein Widerspruch einlegen mit dem Hinweis "Begründung folgt".
Dann hast Du Zeit, Dich anwaltlich beraten zu lassen.
Normalerweise geht Dein Widerspruch zum ärztlichen Dienst der KKn, die beraten darüber und geben Deiner KK dann Bescheid, was die machen sollte. Sollte heißt aber nicht muß. Deshalb laß Dir den Bescheid des ärztlichen Dienstes kopieren.

Das wäre der Weg den ich gehen würde.
Ich habe im Moment auch selbst einen Fall (Mehrzahlung bei einem Medikament) wo ich mit dem ärztlichen Dienst der KKn unzufrieden bin.

Auf keinen Fall locker lassen. Die erste Instanz vor dem Sozialgericht kostet nichts (Nur den Anwalt musst Du zahlen).

Lieben Gruß
Wolfgang

[Gledi]

Huch. Ich habe ca. 400.000 BerufskollegInnen, davon wird doch schon mal eine(r) bei meiner Krankenkasse versichert gewesen sein und eine Krebserkrankung gehabt haben. Meine Kasse ist doch die größte in D....

Ich werde dem VdK meine Befunde überlassen und hoffe dort auf Hilfe. Und meine Rechtsschutzversicherung wird upgegraded, das wollte ich eh schon immer machen.

Die Staatsbürgerschaft sollte für EWR-Bürger im geeinten Europa doch hoffentlich kein Problem mehr sein

Gledi

[Gledi]

Hallo!
Nun ist es amtlich, Rehaantrag ist abgelehnt. Begründung: Ich war letztes Jahr zur Reha.

Als "nettes" Beiwerk stand dann noch in dem Brief, dass ich konsequent ambulante Therapien (Physio, Psycho, Rehasport...) wahrnehmen muß. Rehasport für Brustkrebspatientinnen gibts hier weit und breit nicht und bei der Rheumaliga, die hier als einziges ambulanten Rehasport anbietet, bin ich zum Glück falsch. Die Kosten der ambulanten Therapien, die ich seit Mai 2009 mache möchte auch niemand mehr übernehmen. Von Selbsthilfegruppen habe ich mich bisher fern gehalten weil mir sogar von meinen behandelnden Ärzten davon abgeraten wurde. Nun sollen die laut Kasse meine Probleme lösen.

Eigentlich habe ich im Moment neben Vollzeit-Beruf mit Nachtschichten, Schmerzen und Therapienebenwirkungen gar keine überschüssige Energie für irgendwelche Streitigkeiten. Aber wenns so sein muß...

LG Gledi

[Gledi]

Hallo!

Habe heute eine erneute Ablehnung meines Rehaantrages bekommen. Nach Durchsicht meiner Befunde besteht kein Reha-Bedarf.
Krebserkrankung mit 29, Fatigue-Syndrom, Schmerzen, Lymphödem und Bewegungseinschränkungen sind aber Fakt. Mehrere 100€ bereits geleistete Zuzahlungen für durchlaufende physiotherapeutische Behandlungen seit Mai 2009 und Lymphdrainagen seit Juni 2010 auch. Es wurden mehrere ausführliche ärztliche Gutachten abgegeben. Von den letzten 18 Monaten war ich 12 au. Ist das noch zu wenig?
Oder bin ich schlicht und einfach in der falschen Versicherung?

LG Gledi

[Gledi]

Hallo!
Das Lymphödem wird leitliniengerecht behandelt. Ob es jemals wieder "weg gehen" wird, wer weiß, die Statistiken sprechen dagegen. Daran ändern auch höherfrequente Lymphdrainagen nicht viel (bzw. würde auch das dann nicht bezahlt). Das Lymphödem war aber sowieso nur der Drittgrund für den Rehaantrag. Hauptprobleme sind definitiv das Erschöpfungssyndrom und die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Bereich Schulter-Nacken-Region und rechter Arm bei Z.n.Ablatio. Dass ein Erschöpfungssyndrom ambulant nicht wirklich behandelt werden kann, wenn der nächste Psychoonkologe (mit ambulanter Behandlungsermächtigung) 45km einfache Strecke entfernt ist und um 15Uhr (meine Arbeitszeit ist 8:00-17:00) den letzten Therapietermin anbietet steht eigentlich in den Attesten. Und die Psychoonkologen, die in der Nachbarschaft arbeiten, dürfen nicht ambulant behandeln, auch keine Selbstzahler. Und wegen dem Rest bin ich in kontinuierlicher Behandlung. Und aus Budgetgründen bin ich inzwischen vom Hausarzt zum Frauenarzt und von dem wieder zum FA für Physikalische und rehabilitative Medizin weitergeschickt worden.
Es ist echt kein Spaß.
Telefonat mit dem Versorgungswerk folgt morgen. Im Endeffekt geht es um meine Arbeitsfähigkeit, mal schauen ob die dem Versorgungswerk auch so egal ist wie der KK.

LG Gledi

[Gledi]

Das wars wohl mit Reha...
Laut Telefonat mit dem VdK wäre der einzig mögliche nächste Schritt eine Klage vor dem Sozialgericht. Das wäre zwar sinnvoll, kann aber dauern. Die durchschnittliche Verfahrensdauer beträgt zwischen 10 und 24 Monaten weil die Gerichte mit Hartz 4-Anträgen überfüllt sind. Danke auch. Die Behandlung brauche ich "jetzt", was weiß der Geier, was in 2 Jahren los ist.
Das Versorgungswerk zahlt nur wenn andere mögliche Kostenträger endgültig ablehnen. Und dann nur 50% der Kosten. Morgen muß ich dort nochmals anrufen und fragen, was endgültig heisst. Ob der jetztige Status schon endgültig genug ist oder ob es eine Ablehnung vor dem Sozialgericht braucht.

LG Gledi

[Gledi]

Sagt mal, bin ich eigentlich die einzige in einer solchen Situation?

[Elisabethh.1900]

Liebe Gledi!

Es tut mir leid, dass Du Dich mit diesen Sorgen herumplagen musst. Die Deutsche Rentenversicherung ist nun mal einer der großen Kostenträger, wenn es um die Finanzierung von REHA-Maßnahmen geht.

Ich denke, dass es nicht günstig ist, dort keine Beiträge zu bezahlen und sich nur auf das berufsständische Versorgungswerk und die gesetzliche Krankenkasse zu verlassen. Vielleicht besteht die Möglichkeit, den sog. Mindestbeitrag zu zahlen, um sich damit Anwartschaften zu sichern?

Klar dieses Geld muss man erstmal erarbeiten.

Mein Rat an Dich wäre: sich einmal bei der Ärztekammer oder einem Berufsverband umfassend zu Deiner Problematik beraten zu lassen! Vielleicht gibt es doch eine Chance, dass die Kur finanziert wird?

Ich glaube nicht, dass Du mit Deinem Problem allein dastehst.

Ich bin pflichtversicherte Angestellte. Ich habe keine Wahlmöglichkeit wie hoch bzw. wofür ich mich versichern möchte, wie in der PKV.

Die Zugangsbedingungen für die PKV sind in den vergangenen Jahren mehrmals verändert worden.

Bei der Kombination Krankenversicherung in der privaten Kasse und Rentenversicherung in der DRV würde die REHA finanziert werden, da Kostenträger DRV.

Liebe Gledi, ich wünsche Dir alles Gute und viel Kraft für die kommenden Behandlungen!

Tschüß!

Elisabethh.


PS:
In einem anderen Faden habe ich gelesen,dass Dich zur Zeit große Sorgen plagen!