Fatale Diagnose nach 3 Monaten / Fehlbeurteilungen / Verzögerungen

[Norma]

Zitat von Cameronia

Ich möchte Licht in das Vorgehen des Onkologen bringen und stelle mir folgende Fragen:
1.) Ist es gängige Praxis und verantwortbar, dass die Nachsorge bei einem hochaggressiven G3-Brustkrebs im ersten Jahr nach Chemo-Ende nur mittels Blutuntersuchungen durchgeführt wird und erst nach einem Jahr eine Sono stattfindet und auf ein Lungen-CT als blutwerteunabhängiges Kontrollinstrument vollständig verzichtet wird, obwohl Lungenmetastasen eine der Hauptrisikofaktoren bei Brustkrebs sind?

NEIN, das ist nicht gängige Praxis bei mir gewesen!
Zwar wurde kein CT der Lunge gemacht, aber es wurde normal geröntgt. Ein Tumor von mehreren cm wäre da mit Sicherheit gesehen worden. Bauchsono wurde sogar während der laufenden Chemo durchgeführt und danach (bis heute!) alle 3 Monate.

Zitat von Cameronia

2.) Wie passt der sehr positive Befund vom 16.08.2010 zu der Tatsache eines beginnenden Reizhustens durch die offensichtliche Lungenmetastasierung nur 4 Wochen später und dem verheerenden Befund aus dem CT vom 15.11.?? Wenn man am 15.09. hustet, dann müssen 4 Wochen vorher doch schon deutliche Zerstörungen von Lungengewebe vorhanden sein?! Bei einer "Abschlussuntersuchung" müsste dies doch in jedem Fall sicher abgeklärt werden!

Nun, ich bin medizinischer Laie, aber belesen.
Und deshalb wage ich zu behaupten, dass die Lungenmetastasierung bereits lange vor der Entdeckung bestanden haben dürfte (5 cm brauchen schon eine gewisse Zeit) und bei einer Frau um die 70 ist die Zellteilung nicht mehr sehr hoch. Zellteilung gleich Tumorwachstum...

Zitat von Cameronia

3.) Der positive Befund vom 16.08.2010 wurde trotz eines deutlich erhöhten LDH Wertes von 450 U/l (Obergrenze 215 U/l) erstellt, der auch als Verlaufsindikator für eine Krebserkrankung bekannt ist. Ist ein Wert von 450 U/l bei einer Krebserkrankung kein Alarmzeichen für einen womöglich negativen Verlauf? Schließlich deutet der Wert auf zerstörtes Körpergewebe hin!

Hm, schwierig zu sagen. Der LDH kann sich auch bei anderen (harmlosen) Erkrankungen erhöhen. Allerdings sollte bei einer Krebs-Vorgeschichte ein stetig steigender LDH-Wert IMMER zu erhöhter Wachsamkeit aufrufen. Hier sehe ich tatsächlich ein Versäumnis des Onkologen.

Zitat von Cameronia

4.) Ist es verantwortbar, dass bei einem LDH-Wert von 686 U/l und starkem Reizhusten sowie Kurzatmigkeit im Befund vom 26.10. noch fast 3 Wochen gewartet wird bis ein CT gemacht wird, bei Wissen der Vorgeschichte?

DA hätte ich alle Praxen (die ein CT auch anfertigen können) und die auch nur einigermaßen nahe am Wohnort sind, kontaktiert, um einen früheren Termin zu bekommen. Aber das obliegt nicht dem Arzt, er hält sich an Termine. Also muss man sich dann leider selber drum kümmern (oder halt Angehörige).

Zitat von Cameronia

5.) Ist es für den schnellen und möglichst langen Erhalt der Lebensqualität verantwortbar mit der Therapie erst 10 Tage nach dieser Befundvorlage zu beginnen, obwohl der Krebs offenbar sehr aggressiv ist?

Das ist (für mich) eine ganz normale Zeitspanne.

Zitat von Cameronia

Meine Mutter hat trotz allem großes Vertrauen in den Onkologen und es macht auch sicher keinen Sinn mehr diesen jetzt zu wechseln.

SINN macht es IMMER DANN, wenn es die Kranke wünscht. Gegen ihren Willen kommt man eh nicht an.

Leider leider... kann auch ich in dieser Hinsicht aus Erfahrung sprechen.

Bleibt eigentlich nur zu hoffen, dass der Onkologe die RICHTIGE Therapie findet (es gibt ja mehrere), um das Wachstum zum Stillstand zu bringen.

Was ich aber nicht verstehe:
Warum hat man bei 3+ die Herceptin-Therapie nicht fortgeführt?

Ansonsten: Leider hatte deine Mama ja bereits eine recht ausgedehnte Lymphknoten-Metastasierung:

Zitat von Cameronia

Sechs Lymphknotenmetastasen des bekannten invasiven duktalen Karzinoms in Level I und II mit Infiltration des perinodalen Fettgewebes. Lymph- und Hämangiosis carcinomatosa.

Die Lungenmetas dürften mit der Lymph-Hämangiosis carcinomatosa zusammenhängen; also eine Metastasierung auf dem Lymphweg (es gibt auch eine Metastasierung, welche über die Blutbahn verläuft).

Darauf deutet auch dieser Satz:

Zitat von Cameronia

Von der Anzahl her auffällige Lymphadenopathie mesenterial.

So, das war jetzt meine Meinung.
Darf ich dir noch eine Frage stellen?

Bei Vorliegen des pathologischen Befundes:

Zitat von Cameronia

Gering differenziertes invasives duktales Karzinom mit intraduktaler Komponente (high grade). Die Läsion wurde im Gesunden entfernt. Größe (invasiv); 2,2cm
Endgültige UICC: Invasives duktales Karzinom G3, pT2 pN2a (SLN 1/1, Non SLN 6/16) pMX L1 V1 R0"

"Tumorfreies Nachresektat basal. Sechs Lymphknotenmetastasen des bekannten invasiven duktalen Karzinoms in Level I und II mit Infiltration des perinodalen Fettgewebes. Lymph- und Hämangiosis carcinomatosa. 10 weitere tumorfreis Lymphknoten. Keine weiteren Metastasen."

sind bei dir da keine "Alarmglocken" angegangen!?

Allein dieser Befund deutet (für mich) darauf hin, dass es sich bereits im Februar 2009 um eine fortgeschrittene Erkrankung handelt.

Nicht böse sein, gell?
Ist auch nicht böse gemeint!
Ich wundere mich nur, dass du sehr gut informiert zu sein scheinst, aber nicht erkannt hast, wie schwer erkrankt deine Mama schon bereits letztes Jahr gewesen ist.

Wenn du weitere Fragen hast, versuche ich gerne, sie zu beantworten.

Liebe Grüße
Norma
Diagnose Brustkrebs Nov. 2001
Diagnose Darmkrebs Juni 2007 bei meinem Mann

[Jule66]

sind bei dir da keine "Alarmglocken" angegangen!?
Allein dieser Befund deutet (für mich) darauf hin, dass es sich bereits im Februar 2009 um eine fortgeschrittene Erkrankung handelt

Sorry,
aber das kann und will ich nicht so stehen lassen.Weil: diese Aussage Angst macht,mir und auch vielen anderen,die gerade mitten drin sind oder gerade fertig sind.
Dieser Befund klingt nicht gut,aber wenn das so einfach abzuleiten wäre,bräuchte man keine Therapie zu machen,oder?
Es ist ein fortgeschrittener lokaler Bk,das ja.Aber selbst da wird man kurativ behandelt,also mit dem Ziel der Heilung.
Es gibt hier genügend Frauen,mit ähnlichen Befunden,bei denen keine Fernmetastasen aufgetreten sind-es ist also nicht zwangsläufig so,dass ein solcher Befund zu Metas führt!
Viel eher ist die Tumorbiologie für eine Fernmetastasierung entscheidend als die befallenen LK.
Wie heißt es so schön? Ein bisschen Platz für die Hoffnung lassen...
LG,Jule

[Norma]

Ach Jule 66,

es tut mir leid, wenn du dich nun ängstigst.
Manchmal kann so ein Forum einen mehr runterziehen, als man gerade verkraftet; hm?

Aber du weißt doch: jeder Fall ist anders; keiner gleicht sich, ok?

Bei Cameronias Mama bin ich halt relativ sicher, dass bereits bei der Erstdiagnose 2009 die Lungenmetas vorhanden gewesen sein dürften (noch ohne Sympthome). Sie ist ja leider nicht dementsprechend untersucht worden, wenn ich es richtig verstanden habe.
Also war die Mama für mich bereits im Februar 2009 an einem fortgeschrittenem BK erkrankt. Der path. Befund hätte m. E. bereits an eine mögliche Fernmetastasierung denken lassen müssen (mit entsprechenden Untersuchungen).

Ich hoffe, ich habe mich jetzt klarer ausgedrückt.

Hoffnungsvolle Grüße
Norma
Diagnose Brustkrebs Nov. 2001
Diagnose Darmkrebs Juni 2007 bei meinem Mann

[Gledi]

Zitat von Norma

...Bei Cameronias Mama bin ich halt relativ sicher, dass bereits bei der Erstdiagnose 2009 die Lungenmetas vorhanden gewesen sein dürften (noch ohne Sympthome)....

Kannst du das begründen, so aus der Ferne?

[bobbele]

hallo uli

mein befund war dem deiner mutter ziemlich ähnlich (wenn man mal von V1 absieht) das war vor über 6 jahren und bis jetzt ist metatechnisch noch nichts passiert (3 x klopf-auf-holz). unter "fortgeschritten" verstehe ich was anderes.

was die nachsorge angeht, so hält das jeder arzt ein bißchen anders aber lungenröntgen gehört (glaube ich) zum standart beim staging. ct nicht.
ct macht man erst, wenn das röntgenbild anhaltspunkte einer metastasierung zeigt.

übrigens denkt man bei jedem path. befund von brustkrebs an eine "mögliche metastasierung". im laufe der jahre habe ich supergute prognosen gelesen, die gründlich schief gingen und superschlechte, die immer noch im grünen bereich sind. ich glaube nicht mehr an prognosen.

was die zeitspannen angeht, hat mein gyn mal gesagt, brustkrebs ist kein notfall und es würde keinen unterschied machen, ob man eine therapie 2 wochen früher oder später beginnt. ist natürlich auch eine nervensache.
meine erste chemo lief bereits eine woche nach total-OP. bei meiner schwester hat man sich 6 wochen zeit gelassen (Uni-Klinik Köln und Brustzentrum)

dass ein metastasierter BK nicht mehr heilbar ist wissen wir auch alle. aber es gibt wirklich viele frauen, die trotzdem seit vielen jahren gut damit leben.
also nicht aufgeben.

[Wildkatze]

Zitat von Norma

Nun, ich bin medizinischer Laie, aber belesen.
Und deshalb wage ich zu behaupten, dass die Lungenmetastasierung bereits lange vor der Entdeckung bestanden haben dürfte (5 cm brauchen schon eine gewisse Zeit) und bei einer Frau um die 70 ist die Zellteilung nicht mehr sehr hoch. Zellteilung gleich Tumorwachstum...

Wie belesen du bist kann ich nicht beurteilen, dass du med. Laie bist kann ich unterschreiben.

Die Zellteilung eines "Tumors" hat nichts mit dem Alter eines Menschen zu tun, so kann eine 40 jährige einen Tumor mit einem MIB1 von 4% haben und eine 50 jährige mit einem MIB1 von 12%.

Ansonsten verweise ich auf §2 der Nutzungsbedingungen.

Gruss Lydia

[BarbaraO]

Zitat von Wildkatze

Ansonsten verweise ich auf §2 der Nutzungsbedingungen.

Das unterschreibe ich!

Sollten wir die Beurteilung dieser medizinischen Angelegenheiten nicht besser einem Arzt überlassen? Schließlich hat jeder das Recht eine Zweitmeinung einzuholen. Deine Mutter auch, Uli.

Hier ist schon so viel Unsinn geschrieben worden, dass ein Laie mit Sicherheit nicht mehr in der Lage ist, das auseinander zu halten. Ob belesen oder nicht

LG

[gitti2002]

Hallo,

ich muß an dieser Stelle daran erinnern, dass wir hier alle nur Laien sind und medizinische Diagnosen den Ärzten überlassen bleiben sollten. Ich bitte darum, Mutmaßungen (Norma!) zu unterlassen.

Ich würde es eher befürworten, dass Cameronia und ihre Mutter sich eine Zweitmeinung einholen.

Gruß, Gitti

[Busenfreundin]

Hallo!

Es tut mir schrecklich leid, wass deiner Mutter passiert ist!!!

Du bist wahrscheinlich aus Deutschland, oder?
In Österreich gibt es die Möglichkeit, die Krankengeschichte bei Verdacht auf Ärztefehler kostenlos von einem Patientenanwalt (z.B. in Wien: http://www.wien.gv.at/gesundheit/wppa/) überprüfen zu lassen. Es werden dann auch Gutachten mit gerichtlich beeideten Sachverständigen durchgeführt (alles kostenlos). Die müssen "die Wahrheit" schreiben (Ärzte untereinander trauen sich oft nicht ihre Meinung zu sagen bei Zweitmeinung).
Je nachdem was da dann rauskommt, kannst du dann mit dem Patientenanwalt (oder privaten Anwalt) weiter entscheiden, wie ihr vorgehen wollt (z.B. außergerichtlicher Vergleich, Klage,...).
Und glaub mir, es zahlt sich aus!!!!!

Ich wünsche deiner Mutter und dir alles Gute!!!

Liebe Grüße,
Sonja!

[Dirk-Gütersloh]

Hallo,

die Diskussion ob sich Klage oder Vergleich "auszahlt" will ich nicht abwürgen, möchte aber trotzdem nochmal zurück zur Zweitmeinung. Eine frühe Zweitmeinung von eínem kompetenten Arzt kann nicht nur den ganzen Therapieablauf ändern, sondern gibt auch mehr Sicherheit für den Betroffenen.

Für Hodenkrebspatienten gibt es das Projekt "Zweitmeinung Hodentumor" http://www.zm-hodentumor.de/ . Die kleine Hürde besteht noch darin, dass nicht der Patient die Eingaben dort machen kann, die Eingaben müssen durch den behandelnden Urologen erfolgen. Gibt es vergleichbares auch für Brustkrebs?

Gruß Dirk

[Cameronia]

Liebe Sonja,

ja, ich komme aus Deutschland und ich werde mich hier zunächst an die unabhängige Patientenberatung wenden. Diesen Tipp habe ich gestern von einer Forumsteilnehmerin bekommen. Ich hoffe, dass ich dort eine Information über einen in dieser Sache kompetenten Arzt bekommen kann, der alles "objektiv" beurteilen kann, soweit das überhaupt möglich ist. Vielen Dank für Deine guten Wünsche!


@Dirk-Gütersloh

Ich habe meine Mutter gedrängt eine Zweitmeinung zur aktuellen Diagnose und Therapie einzuholen. Nachdem sie sich einige Tage dagegen gewehrt hatte, war sie dann dorch einverstanden und hat sich an ein großes Brustkrebszentrum gewandt, die sie dann an eine Uniklinik in ihrer Nähe verwiesen haben, und zufällig genau an den Professor, der sie vor knapp 2 Jahren auch operiert hatte. Sie hat sehr großes Vertrauen in diesen Mann und war am letzten Dienstag bei ihm. Leider wollte sie mit meinem Vater alleine dort hin, aber das Gespräch muss für sie sehr positiv verlaufen sein, da sie danach geradezu euphorisch klang. Doch schon am Mittwoch hatte sich das gelegt und sie brach mental wieder stark ein. Der Prof. hat sowohl Diagnose, als auch die anstehende Therapie bestätigt, wobei ich auch davon überzeugt bin, dass beides aktuell richtig gemacht wird.

Aber darum geht es mir in meinem Anliegen nicht. Mir geht es um den Weg von der allerersten Diagnose im Febraur 2009 bis zur heutigen Situation, den ich zu ergründen versuche. Dazu kann man sich natürlich nicht an involvierte Personen wenden, sondern muss versuchen jemanden zu finden, der völlig unabhängig und nur auf Basis von Fakten den Verlauf seit der Erstdiagnose unvoreingenommen bewertet.

Ich hoffe, dass ich das schaffe. Das bin ich meiner Mutter schuldig, auch wenn es ihre Situation nicht mehr ändern wird.



Gestern war ihr Ruhepuls auf über 120bpm angestiegen. In der Nacht zuvor hat sie stark geschwitzt und konnte nicht schlafen. Normalerweise hat sie hohen Blutdruck und nimmt dafür den Betablocker Bisoprolol. Nach Rücksprache mit ihrer Kardiologin hat sie dann die Dosis verdoppelt, mit dem Ergebnis, dass sich zwar der Ruhepuls auf 90-100bpm einpendelte, dafür aber der systolische Blutdruckwert auf 100 absackte .

Heute bekommt sie nun endlich ihre "erste" Chemo. Ich hoffe so sehr, dass sich die schlimmen Symptome für sie schnell etwas bessern, damit ihre Lebensqaulität nicht so sehr leidet, wie dies jetzt der Fall ist.

Uli

[Annedore]

Liebe Uli,

es tut mir leide, dass sich die Krankheit bei Deiner Mutter so ausgebreitet hat. Jedoch möchte ich Dich bitten, einmal in Dich zu gehen und Dich zu fragen, warum Du so sehr nach einem Schuldigen und auch ganz allgemein nach Schuld suchst. Ich lese bei Dir "Das bin ich meiner Mutter schuldig". Bitte hinterfrage doch einmal diesen Satz. Ist das wirklich so?
Außerdem ist Deine Mutter eine mündige Person, die selbst in der Lage ist, zu entscheiden, was sie will und was nicht. Es geht um Deine Mutter und nicht um Dich. Du bist in Angst und Sorge um Deine Mutter, das ist mir klar, doch solltest Du vermeiden, Deine Meinung Deiner Mutter überzustülpen.

Nachdenkliche Grüße
Annedore

[BarbaraO]

Zitat von Cameronia

Leider wollte sie mit meinem Vater alleine dort hin, ......

Hallo Uli,
ich stimme Annedore voll und ganz zu.
Versuch bitte, Dich da etwas mehr herauszuhalten, denn Dein Engagement es scheint Deiner Mutter nicht zu behagen.

Einen Schuldigen zu suchen halte ich für falsch, denn über jede Behandlung gibt es auch in der Ärzteschaft unterschiedliche Ansichten und Erfahrungen und nützen würde es jetzt auch nichts mehr.

Vielleicht bist Du es Deiner Mutter auch schuldig, sie wie eine Erwachsene zu behandeln und sie nicht mit Deinen gerade sehr negativen Gefühlen anzustecken.
Sie hat jetzt einen langen beschwerlichen Weg vor sich und braucht ihre Kraft dafür. Gönn ihr das doch bitte.

Lieber Gruß

[Cameronia]

Zitat von Norma

Was ich aber nicht verstehe:
Warum hat man bei 3+ die Herceptin-Therapie nicht fortgeführt?

Exakt diese Frage habe ich mir auch gestellt. Angeblich (lt. des Professors, der sie an einem Uniklinikum operierte und dessen Forschungsschwerpunkt die "Entwicklung neuer Therapiekonzepte bei gynäkologischen Tumoren" ist), sei das Absetzen des Herceptins bei Symptomfreiheit gängige Praxis. Das hat er ihr noch gestern beim Einholen der Zweitmeinung (zusätzlich zu der ihres Onkologen) gesagt. Ab jetzt müsse sie allerdings "lebenslang" Herceptin nehmen.

Bei Vorliegen des pathologischen Befundes...
sind bei dir da keine "Alarmglocken" angegangen!?

Diese Frage ist sehr berechtigt. Und ich mache mir jetzt auch Vorwürfe, dass ich mich damals nicht intensiver mit dem Befund auseinandergesetzt habe. Ich wusste zwar, dass es schon ein heftiger Krebsbefund ist, aber meine Mutter und auch ich waren davon überzeugt, dass sie bei dem o.a. Professor und ihrem Onkologen in den allerbesten Händen ist. Nie hätte ich gedacht, dass offenbar notwendige Untersuchungen nicht gemacht werden. Da am Ende der Herceptin-Gabe die Blutwerte ausnahmslos in Ordnung waren und auch die Tumormarker keine Auffälligkeiten aufwiesen, gab es aus Sicht des Onkologen keine Indikation die Therapie fortzuführen. Wie gesagt, das ist wohl gängige Praxis.

Meine Mutter hatte immer große Angst davor an Krebs zu erkranken, da ihre Mutter 1972 im Alter von 54 (da war meine Mutter 33) an Krebs verstorben ist. Diese Angst führte aber nicht dazu die Vorsorgeintervalle, notfalls auf eigene Kosten, zu verkürzen, sondern "nur" ein Mal jährlich zur -m.E. wenig aussagekräftigen- Mammografie zu gehen. Dabei ist dann auch im Januar 2009 die Erkrankung aufgefallen.
Nach Abschluss der Chemo-Therapie im August und dem sehr positiven Abschlussbefund war sie heilfroh das Ganze "überstanden" zu haben. Ich hatte ihr mehrfach geraten unbedingt in kürzeren Intervallen zur Nachuntersuchung zu gehen, aber nach ihrer Rücksprache mit dem Onkologen sei dies absolut nicht notwendig. Und darüber war sie natürlich froh, weil sie sich nicht mehr mit der Krankheit, sondern ihrem Leben beschäftigen wollte. Und gegen ihren Willen konnte (und wollte) ich nichts unternehmen. Sie ist zwar 70, steht aber voll im Leben und ist weit davon entfernt eigene Entscheidungen nicht mehr treffen zu können. Sozusagen eine "junge" 70jährige.

Fakt ist, dass ganz offenichtlich fahrlässig gehandelt wurde. Aber offenbar im Einklang mit den medizinischen Leitlinien. Letztendlich dürfte es eine Frage des finanziellen Investments in Krebspatienten sein. Es werden nur bestimmte Therapien und Untersuchungen in bestimmten Zeiträumen von der Kasse bezahlt und daran müssen sich die behandelnden Ärzte wohl halten. Ich bin mir aus eigener Erfahrung mit anderen Krankheiten ziemlich sicher, dass wenn sie Privatpatientin wäre, das genaue Gegenteil der Fall wäre und ihr ein ganzes Paket von Nachsorge-Untersuchungen offeriert worden wäre. Aber das würde jetzt zu weit führen.

Zitat von Norma

Allein dieser Befund deutet (für mich) darauf hin, dass es sich bereits im Februar 2009 um eine fortgeschrittene Erkrankung handelt.

Ich habe mir nochmal den Befund vom Febrauar 2009 angeschaut. Dort steht:

Diagnostik:
Thorax, 2 Ebenen vom 23.02.2009
Kein Hinweis auf intrapulmonale Filiarisierung

Da dürfte in der Lunge also noch nichts vorhanden gewesen sein.

Ich wundere mich nur, dass du sehr gut informiert zu sein scheinst, aber nicht erkannt hast, wie schwer erkrankt deine Mama schon bereits letztes Jahr gewesen ist.

Ich wusste schon um die Schwere der Erkrankung. Aber erst nach dem Schock vom 15.11. habe ich viele Stunden vor dem PC gesessen und mich tiefer in das Thema eingelesen.

@ bobbele
Ich wünsche Dir von ganzem Herzen, dass Du keine Metas bekommst. Toi toi toi!

Und gerade habe ich in den Leitlinien zur Behandlung von BK noch folgendes gefunden:

Eine brusterhaltende Therapie ist kontraindiziert, wenn

- eine histologisch komplette Tumorresektion auch bei Nachresektion
nicht gelingt
- die Tumorerkrankung multizentrisch ist
- ein inflammatorisches Mammakarzinom diagnostiziert wird
- eine Lymphangiosis oder Hämangiosis carcinomatosa besteht
- bei invasiv duktalem Karzinom ein ausgedehntes (> 25 %) intraduktales Karzinom in und um den Tumor gefunden wird

Quelle: http://www.tumorzentrumhh.de/Leitlinien/mamma.html

...und genau der rot markierte Satz (Lymph- UND Hämangiosis carcinomatosa) steht im OP-Befund vom 26.02.2009.

Meine Mutter wurde brusterhaltend operiert...

Uli

[gilda2007]

Uli, die von dir zitierten Leitlinien sind von 1998! In den letzten 12 Jahren hat sich in St. Gallen viel getan. Im Internet findet man viel, aber vieles ist halt auch überholt.

Warum verbeißt du dich so in die Annahme, dass es eine Fehlbehandlung gab? Brauchst du einen Schuldigen? Damit ist niemandem geholfen, und es ist oft niemand "schuld". Du schreibst auch nicht, welche Untersuchungen VOR Chemo und Operation waren. Wir sind 3 Frauen in der Familie, die Brustkrebs haben. Seit der Erstdiagnose wurde bei keiner die Lunge geröngt oder ein CT gemacht. Das gehört nicht zur allgemeinen Nachsorge.