Krankenkasse weigert sich, Eingriff zu übernehmen

[Elik]

Hallo Doppelmama,

mir fallen außer dem Vorschlag von Christel/Mary Lou nochfolgende Vorgehensweisen zu DeinemProblem ein:

Schildere doch in der Rubrik "Rechtliches & Finanzielles" deinen Fall, dort schreiben oft sehr kompetente User, die sich im Umgang mit Krankenkassen auskennen. (Oder laß Deinen Beitrag von der Moderatorin dorthin verschieben.)

Zumindest manche Kassen haben eine Schlichtungsstelle, die man einschalten kann, bevor es zur Klage kommt, vielleicht auch deine. Das wäre eine Möglichkeit, an deinem seltsamen Sachbearbeiter vorbei zu kommen.

Notfalls, also auch nach abgelehntem Einspruch/Widerspruch, bleibt wirklich nur die Alternative, OP selbst zahlen und anschließend einklagen. Wenn Du tatsächlich mehrere Gutachten hast, die die OP als erforderlich einstufen, solltest Du sehr gute Aussichten auf Erstattung sämtlicher Kosten haben.

Ich hoffe sehr, dass die KK doch noch einlenkt.

Liebe Grüße

Elik

[Mary-Lou]

Saschue, über die medizinische Notwendigkeit einer Kur mag sich vielleicht ja noch streiten lassen . . . In diesem Fall sehe ich die Sachlage aber ganz eindeutig so, dass der Behandler und somit der Arzt über die Art der Behandlung zu entscheiden hat und nicht die Krankenkasse.

Nicht ganz klar ist mir allerdings, Doppelmama, warum Du vorab um eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse gebeten hast. Oder war es von Seiten des BZ nur eine Empfehlung? Oder dreht es sich um einen anschließenden Wiederaufbau?

Immer noch nicht ganz durchblickende Grüße

[Doppelmama]

Hallo Mary-Lou und alle anderen!

Nein, es handelte sich vom BZ nicht um eine Empfehlung sondern um eine - so wörtlich- medizinische Indikation. DIese ist aber lt KV nur bei einem positiven Gentest gegeben. Das Problem ist - lt. Rechtsanwalt, den ich bereits mal gefragt habe, dass der Begriff der medizinischen Notwendigkeit ein ziemlich schwammiger ist. Ja, es stimmt, dass eigentlich der Arzt entscheidet, was notwendig ist, aber die KV das Recht hat, durch ihre eigenen Ärzte, den Sachverhalt anders beurteilen zu lassen.

Ich habe bei der KV nachgefragt, da bei der Privaten KV ICH das Gegenüber des Arztes bin, das zu zahlen hat und nicht dir PKV.

Nach langen Gesprächen gestern abend, tut sich vielleicht aber auch noch eine andere Möglichkeit auf. Eventuell kann ich doch noch in die GKV wechseln, mal sehen. Ich kann darüber hier nicht mehr schreiben, bevor es nicht sicher ist.

Auf jeden Fall ist es so doof, dass ich/wir (mein Mann ist auch ganz fertig) nun die ganze Zeit mit so einem Mist verbringen müssen und einen unendlichen Papierkrieg führen müssen!

Ich habe mir jetzt heute morgen einen OP-Termin geben lassen und werde auch an dem Termin fest halten. Im Notfall zahlen wir erst mal selbst und kämpfen danach (GSD können wir das...) Die Ärzte haben zu mir gesagt, auf der (wahrscheinlich) sicheren Seite bin ich, wenn ich mich in den nächsten 3 -6 Monaten operieren lasse. Der OP-Termin liegt jetzt 4,5 Monate nach diesem Satz. Irgendwie ist mir dieses ganze Hickhack mit der KV zuviel. Seit ich mich jetzt entschlossen habe, mich operieren zu lassen, egal, wer was zahlt oder nicht, geht es mir besser. Und wer weiss, je nachdem, was bei der OP raus kommt, ist vielleicht die Kostenübernahme kein Problem mehr und ich habe ganz andere Sorgen...

Ich wünsche euch allen viel Kraft auf eurem Weg, super dass es diese Gemeinschaft hier gibt!!

Herzensgrüße und ich melde mich wieder, wenn ich was neues weiss!

[Dyara]

Viele liebe Gruesse,

Konzentriere dich jetzt erstmal auf Deine Operation, alles andere kann man später angehen. Ich wünsche Dir alles Liebe und Gute, Doppelmama.

Dyara

[Mara7]

Hallo Doppelmama,

bist Du Dir sicher, dass die GKV zahlt?

Bei mir, GKV versichert, haben die Ärzte auch gemeint, dass die OP auf jeden Fall übernommen wird, da meine Schwester kurz vor mir mit 40 Jahren und ich mit 45 Jahren erkrankte.

War dann leider nicht so, sie rieten mir zur Vorsorgeuntersuchungen etc.

Ich hab dann glücklicherweise einen Arzt gefunden, der mich trotzdem operiert hat, und was war in der "gesunden" Brust? Lauter Kalkablagerungen! Ach ja, ich hatte ein DCIS, was aus solchen Ablagerungen entsteht, und einen Minitumor.

Prüfe vor einem Wechsel, ob das wirklich bezahlt wird. Ist klar, dass die Private Vers. dich gerne freigibt, wird dann billiger für sie...

[Doppelmama]

Hallo Mara,
nein 100 prozentig sicher bin ich mir nicht. Aber der Chefarzt aus dem (doch recht grossen) Brustzentrum, in dem ich betreut werde, meinte, dass bei meiner Situation die GKV die Genehmigung zur Operation "durchwinken" würde. Und - angenommen, die GKV sagt doch auch nein, bin ich am gleichen Punkt wie jetzt auch. Mal sehen. Ich werde die OP in jdem Fall machen lassen. Bei meherern suspekten Stellen, einem ACR 4, und meine SChwester erkrankt und eine Cousine mit 37, ebenso unsere Mutter... Eigentlich sollte ich lt. PKV ins Hochrisikoprogramm mit jährlicher MRT, Mammographie, US und Stanzen jeder suspekter Stelle Aber lt. den Docs habe ich ein mit bildgebenden Verfahren nicht darstellbares Brustgewebe! ALso jedes Jahr stanzen? Ich hab ja die Rechnungen erhalten (zum weiterreichen an die PKV) und das ganze Programm samt Histologie hat mal eben schlappe 3250 Euro gekostet!!! Die Kosten für OP samt WIederaufbau liegen ca bei 8000 Euro! Hallo? Denken die echt, dass ich nach 3 Jahren aufhöre, mich untersuchen zu lassen? Für den Patienten da sein als Versicherung ist ja das eine, betriebswirtschaftlich denken das andere... Ich kann mich echt nur wundern... Haben die da keine Finanzmathematiker? Und als ich zur Versicherungstante (PKV) sagte, dass Vorsorge ja nicht bedeutet, dass ich nicht erkranke, sondern, dass man eben wartet, bis ich krank bin und eben nur hofft das dann möglichst früh zu finden, meinte sie, ja, das sei so.... Mir fehlten echt die Worte....

Liebe Mara, hat die Kasse denn bei Dir im nachhinein bezahlt, nachdem das DCIS gefunden wurde?

Herzensgrüsse

R.

[Christiane1609]

Hallo Doppelmama,
ich hatte auch schon einige Diskussionen mit meiner privaten Krankenversicherung. Allerdings habe ich die Erfahrung gemacht, dass man hartnäckig bleiben muss. Bitte doch deinen Arzt, die Gründe und die Notwendigkeit noch einmal kurz zusammenzufassen und schicke das noch mal an die PKV. Auch ein persönliches Gespräch ist oft hilfreich. Eine Chemo wäre später viel, viel teurer...

Meine beidseitige Mastektomie mit Wiederaufbau wurden ohne Rückfragen bezahlt, allerdings bin ich auch BRCA-positiv. Zu diesem Thema noch eine Frage; üblicherweise wird doch zunächst die Mutter getestet. Wurde das bei Euch nicht so gemacht?

Ich drücke dir die Daumen, dass die PKV mitspielt. Als hätte man nicht schon genug Probleme.
Viele Grüße
Christiane